腹腔镜检查在不明原因腹水诊断中的临床分析

        作者：刘崇忠，胡三元，乔筱玲，张光永

【摘要】  目的：探讨腹腔镜在不明原因腹水诊断中的应用及价值。方法：分析36例不明原因腹水的腹腔镜检查手术。结果：明确诊断35例，１例未能明确诊断。结论：腹腔镜检查是一种安全、有效、确诊率较高的诊断方法。

　　【关键词】  腹腔镜检查；腹水

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the dignosis value of laparoscopic examnation in ascetics.Methods:The data of 36 cases with ascetics difficult to diagnosis undergoning laparoscopic examnation were retrospectively analyzed.Results:The total definite diagnosis rate was 97.1%,No obvious postoperative complications occurred.Conclusions:laparoscopic examnation is a safe method with hige definite diagnostic rate,which have important values in diagnosis of diffcult diagnostic ascetics.

　　【Key words】  Laparoscopy;Ascetics

    腹水在临床上是一种常见病，但有些腹水的病因诊断起来相当困难，经多次影像学及实验室检查后仍不能确诊，给患者的精神及带来很大的负担，延误了患者的。我院自2001年5月至2005年7月对36例不明原因腹水进行了腹腔镜检查，结果分析如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料 

　　本组36例中男21例，女15例，13～68岁，平均33.9岁，临床主要表现为乏力、消瘦、腹胀、腹痛、纳差，均经血液化验检查，腹部B超、CT、MRI检查，腹水常规检查，腹水生化检查，脱落细胞学检查，腹水细菌培养及胃镜、直肠镜、结肠镜检查未能明确诊断。

　　１２  手术方法 

　　两孔法24例，三孔法12例，患者全麻或硬膜外麻醉成功后，于患者脐下行10mm切口，开放建立气腹，压力在１０mm Hg以下，于此孔置入腹腔镜，观察腹水量及颜色，然后在腹腔镜监视下视合适位置及操作的困难程度行第二或第三个穿刺孔，第二穿刺孔一般在脐水平偏左6cm左右，第三穿刺孔在剑突下，均为5mm切口，置入吸引器后吸出腹水，注意不要过快过多，一次吸出腹水3 000~4 000ml，仔细观察肝脏、胃肠道、网膜、系膜及生殖器官情况，用分离钳或剪刀在不同部位有异常结节处取组织3~5块，行病理检查，术中注意保护戳孔，避免肿瘤种植。快速病理为肿瘤者用温蒸馏水浸泡腹腔内各脏器行热疗，同时腹腔内注入5Fu1 000mg；快速病理为结核者，因结核为厌氧菌，腹腔内充入氧气后可吸收线皮下缝合。手术时间25~40min，平均32min，失血量3~8ml，平均5.4ml。术后留置腹腔引流管，以备腹水引流及腹腔内化疗之用。

　　2  结  果

    36例患者中，35例明确诊断，1例未能确诊，确诊率97.1%。1例未能确诊者于术后2d自动出院。35例中腹腔结核18例；腹腔恶性肿瘤10例，皆为转移性；肝硬化腹水4例；腹膜恶性间皮瘤3例。给予输白蛋白及其他对症处理，3d左右腹水引流量明显减少，非肿瘤患者将引流管拔除，肿瘤患者可继续留置，以备化疗。均无感染、肿瘤戳孔种植转移等并发症的发生，切口愈合良好，术后3~5d出院或转科行化疗或抗结核治疗。

　　３  讨  论

　　3.1  腹腔镜检查的优越性 

　　近几年来，因实验室检查及影像学检查技术的，使大多数腹水的病因都能得到明确的诊断，有报道［１］，通过腹水常规检查、腹水脱落细胞学检查、腹水细菌培养及影像学检查，97%腹水患者能找到病因。但实际上，我们在临床工作中发现，有相当一部分腹水患者通过上述检查不能明确诊断，以致增加了患者痛苦和费用，延误了病情。资料表明［２，３］，腹腔镜检查对腹水病因的诊断具有非常重要的价值，尤其对腹腔肿瘤的诊断，腹腔镜检查是一种极其有效的方法［４］。腹腔镜检查在腹水诊断方面有着其他检查手段所不能比拟的优势：(1)直观，能直接看到腹腔内的情况，然后进行初步判断。有人认为［５］，腹腔镜下腹腔结核和腹腔转移肿瘤的结节大多数能肉眼分清。根据我们的经验，腹腔结核腹水颜色一般为草绿色，结节多为淡黄色或苍白色，粟粒样，直径通常＜5mm［６］，大网膜和肠系膜一般不呈挛缩状表现，腹腔内炎性粘连不如肿瘤粘连致密，较易分离。腹腔转移肿瘤腹水颜色一般为黄绿色或血性腹水，腹腔内结节一般呈紫红色、粉红色或黄白色，质地硬，大网膜和肠系膜一般挛缩呈饼状表现，腹腔内粘连较致密。但有相当一部分患者，在镜下不容易分清是腹腔结核还是腹腔转移性肿瘤，确诊需靠病理。腹膜恶性间皮瘤有带蒂和血管的结节，结节较腹腔结核和腹腔肿瘤大，较易区别。肝硬化腹水一般为淡黄色，肝脏缩小，表面凹凸不平，边缘较钝；(2)腹腔镜检查能直观下取组织行病检查，避免了腹穿腹膜活检，腹水查肿瘤细胞，腹水细菌培养等检查的盲目性［７］以及阳性率［８］低的缺点；（3）诊断率高，文献报道［９］，腹水化验检查和影像学检查以及腹膜活检对不明原因腹水的确诊率不过60%，纵观国内外文献［１０］，腹腔镜检查确诊率可达82.2%～96.6%，尤其对腹腔内直径1～２mm的微小病灶，其准确性96%，敏感性88%，特异性100%，本组36例患者，35例确诊，确诊率达97.1%。

　　3.2  腹腔镜检查的安全性 

　　大宗病例报告显示［１１］，腹腔镜检查其死亡率0～0.7%。本组病例无1例死亡，均无任何并发症。我们认为，腹腔镜检查应注意以下几点：(1)要开放建气腹，因腹水患者腹腔内脏器常出现粘连，组织水肿脆弱，第一穿刺孔盲目穿刺易造成脏器的损伤。本组病例全部采用开放式建气腹，无1例出现脏器损伤；（２）注意保护穿刺孔，防止肿瘤穿刺孔种植，取组织时一定要通过Trocar取出，勿让病理标本与穿刺孔直接接触；（３）做好充分的术前准备及术后护理；(4)检查最好在全麻或硬膜外麻醉下进行，因为局麻下患者容易因感到疼痛和产生恐惧心理而躁动，不易和检查者配合，且影响呼吸和循环功能，易产生并发症。

　　3.3  腹腔镜检查的局限性 

　　腹腔镜检查在腹水确诊中有着其他方法所不能比拟的优势，这是毋容置疑的，但也有其局限性，其毕竟是一种有创检查，且对实质和空腔脏器内部病变的发现和取活检都有困难，腹腔镜器械和全麻的花费要高于影像学检查和腹水常规检查、腹水脱落细胞学检查、腹水细菌培养。对于有严重心肺功能障碍和对全麻药物过敏的患者，全麻也有可能造成意外。因此，腹腔镜检查主要适用下列腹水患者：(1)无心、脑、肺功能障碍，对全麻或硬膜外麻醉耐受良好，术前检查无绝对手术禁忌证的患者；（２）通过影像学检查，腹水化验检查以及腹膜活检等各种检查仍不能明确病因的患者；(3)高度怀疑癌的患者，因此类患者若延误，后果严重。

　　综上所述，腹腔镜对不明原因腹水的诊断是一种准确、安全、快速的方法，对临床上经过各种检查手段多次检查仍未能确诊原因的腹水患者，腹腔镜检查是一种最佳选择。

　　文献：

　　［１］  Me Hutchhisn JG.Differential diagnosis of asdites［Ｊ］.Seminars in Liver Disease，1997，17(3):191.

　　［２］  郑芝田，主编.胃肠病学［Ｍ］.第2版.北京：人民卫生出版社，1992.823-826.

　　［３］  安子元.腹腔镜对难于确诊腹水的诊断价值［Ｊ］.实用内科杂志，1990，10(3):145.

　　［４］  Classen M,Zillinger C,Frimberger E.Ddiagnostic laparoscopy:let's do it again［Ｊ］.Gastrointestinal Endosc,1999,50(2):297.

　　［5］  张志宏.腹腔镜检查对结核性腹膜炎的意义［Ｊ］.中华消化杂志,1985，5(2):105.

　　［6］  胡三元，薛瑞华，轩诗进，等.腹腔镜诊断结核性腹水3例报告［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004，9(4):225.

　　［7］  Fierst SM.Pperitoneoscope diagnosis of the cause of ascite［Ｊ］.Gastroenterology,1975,68:169.

　　［8］  杨仕明，房殿春.改良Abrams胸膜活检针行腹膜活检的应用［Ｊ］.中华消化杂志，1997，18(1):6.

　　［9］  Porcel A,Alcain G,Moreno M,et al.Value of laparoscopy in ascites undetemined origin［Ｊ］.Rev Esp Enferm Dig,1996，88(7):485-489.

　　［10］  吴志棉，余俊峰，陈流华，等.腹腔镜探查在不明原因腹水中的应用［Ｊ］.内镜杂志，2001，7(5):50-52.

　　［11］  De Groen PC,Rakela J,Moore SC,et al.Diagnostic laroscopy in gastroenterolopy:a 14year experience［Ｊ］.Dig Dis Sci,1987,32(7):677-681.