腹腔镜肝切除术肝细胞凋亡的研究
作者：靳小建，卢榜裕，蔡小勇，陆文奇，黄玉斌
【摘要】 目的：探讨腹腔镜和开腹肝左外叶切除手术患者肝细胞的凋亡及其与术后肝功能恢复的关系。方法：2003年9月至2004年7月行腹腔镜肝左外叶切除术24例，其中肝癌17例，肝内胆管结石7例。同期开腹行左外叶切除术28例，其中肝癌19例，肝内胆管结石9例，两组患者均于术中取肝组织检测细胞凋亡。术后肝功能恢复标准依据术后腹水、黄疸、肝性脑病情况分为良好组、轻度组、重度组，并进行比较。结果：腹腔镜组肝细胞凋亡指数与开腹组之间差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜组和开腹组术后肝功能不全发生率分别为25%和28.57%，二者无显著差异(P<0.05）。结论：腹腔镜肝切除术的肝细胞凋亡增加，但不会加重肝功能损害和术后肝功能不全的发生。
【关键词】 肝切除术；肝功能；细胞凋亡；腹腔镜
Study on the hepatocellular apoptosis of laparoscopic hepatectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the hepatocellalar apoptosis of laproscopic hepatic left lateral lobectomy and laparotomy.The relation of the apoptosis and the recovery of liver function at postoperation were also studied.Methods: From Sep.2003 to Jun.2004,24 cases underwent laproscopic hepatic left lateral lobectomy,including 17 cases hepatocellular carcinoma and 7 cases cholecystolithiasis,28 cases underwent laparotomy hepatic left lateral lobectomy,including 19 cases hepatocellular carcinoma and 9 cases cholecystolithiasis were analysized.According to ascites,jaundice and hepatic encephalopathy,the standard of the recovery of hepatic functions at postoperation were divided into good,average,worst group.Results:The apoptosis index(AI) in laproscopic group were significantly higher than that of control group（P<0.05）.The rate of dysfunction of liver at postoperation in laproscopic group and laparotomy group were 25% and 28.57% respectively.There were no significant difference (P>0.05）.Conclusions: The hepatocyte apoptosis increased at laproscopic hepatectomy patients,but it do not aggrevate the injury of liver function and dysfunction of liver.
【Key words】 Hepatectomy;Liver function;Apoptosis;Laparoscopy
腹腔镜肝切除术仍处于探索阶段，其微创的优点主要表现为术后肝功能的恢复情况，研究认为［1］，肝细胞的凋亡与术后肝功能恢复密切相关，肝细胞凋亡不利于肝切除术后肝功能的恢复，为此，我们研究了腹腔镜与开腹肝切除术肝细胞的凋亡，了解其与术后肝功能恢复的关系。
1 资料与方法
11 临床资料
选取2003年9月至2004年7月行腹腔镜肝左外叶切除术的患者24例，男19例，女5例，平均44.4岁，其中肝癌17例，肝内胆管结石7例。同期开腹行肝左外叶切除术患者28例，男18例，女10例，平均48.6岁，19例为肝癌，9例为肝内胆管结石。
12 手术方法
建立气腹，压力控制在15mm Hg，脐下缘弧形切开1cm，置入10mm Trocar,放入腹腔镜，另于右锁骨中线肋缘下、平脐处，左锁骨中线肋缘下分别置入10、5、10mm Trocar，为主操作孔和副操作孔，剑突下2cm置入10mm Trocar，放入自制的肝门阻断器。游离肝周韧带，阻断肝门，沿镰状韧带左侧1cm用超声刀切肝，肝断面在镜下用肝针缝合，并喷洒生物蛋白胶，标本装入标本袋从脐部切口取出，肝下放置引流管。肝组织标本取自术中标本离体后，选取远离病灶的正常肝组织，约1cm×1cm大，所有肝组织离体后即用10%甲醛溶液固定，然后常规石蜡包埋备用。
13 术后肝功能恢复标准［2，3］
（1）肝功能代偿良好组（良好组）：术后无腹水，无黄疸（TBLL＜342μmol/L），无肝性脑病；（2）肝功能代偿轻度不全组（轻度组）：术后出现少量腹水或轻度黄疸（TBLL=342~513μmol/L），但上述症状术后1个月内完全消失；（3）肝功能代偿重度不全组（重度组）：术后出现明显腹水或中度至重度黄疸（TBLL＞513μmol/L），或肝性脑病，术后1个月内上述症状仍未完全消失，或患者死于肝功能衰竭。
14 统计学处理
采用SPSS 100统计软件，应用t检验，方差齐性检验，χ2检验。
2 结 果
21 腹腔镜组肝细胞凋亡指数（AI）、手术时间、肝门阻断时间与开腹组比较见表1。表1 腹腔镜组与开腹组凋亡指数（略）
22 腹腔镜组与开腹组术后肝功能恢复情况 腹腔镜手术24例，术后肝功能恢复良好组18例，轻度组5例，重度组1例，肝功能不全发生率为25%。开腹手术28例，术后肝功能恢复良好组20例，轻度组7例，重度组1例，肝功能不全发生率为285%。两组比较无显著差异（P>0.05)。
3 讨 论
本研究表明，腹腔镜组肝细胞凋亡指数（AI）高于开腹组,可能的原因为：（1）腹腔镜肝切除术，CO2气腹可引起腹内高压（IAH）和高碳酸血症，IAH作用使肝血管系统的阻力增加，肝脏血流灌注不足［4］，肝细胞缺血缺氧，线粒体有氧代谢障碍，Ca2+内流，细胞内钙超载，引起细胞凋亡［5］；（2）肝细胞凋亡与肝缺血时间密切相关［6］，本研究表明，腹腔镜手术，肝脏缺血时间比开腹的长，肝缺血再灌注损伤重，肝细胞凋亡增加；（3）CO2气腹可引起高碳酸血症，改变了肝细胞的内环境，肝细胞的有氧代谢和能量代谢障碍，也促使肝细胞凋亡。
细胞凋亡在维持肝胆系统正常生理状态和内环境稳定中起重要作用，肝胆系统中细胞凋亡的异常增加或减少可导致肝胆系统的病理状态［7］。肝细胞凋亡虽然不发生细胞内容物外漏，但肝细胞功能必然受到影响，肝细胞凋亡不利于肝手术后肝功能恢复，而且随时间的延长，损伤因子作用持续存在，凋亡细胞可能进一步引发肝细胞坏死性改变［1］。当肝细胞凋亡达到一定比例时，即可引起肝功能变化和术后肝功能不全，甚至肝衰的发生。术后肝功能不全的发生有多个因素参与，主要有手术创伤、有无肝硬化、肝切除量及肝细胞凋亡等，由于两组肝硬化患者所占的比例大致相当，且都行肝左外叶切除术，所以手术创伤和肝细胞凋亡对术后肝功能恢复情况起重要作用。本研究发现，虽然腹腔镜组的肝细胞凋亡比开腹组增加，且差异显著，但两组术后的肝功能不全发生率无差异（P>0.05），可能是因为腹腔镜对机体的创伤小，肝细胞凋亡后损伤因子的作用轻，凋亡的细胞被相邻的细胞吞噬，很少为坏死，而开腹手术创伤大，术后由于创伤的作用，可能继续引起肝细胞凋亡，甚至进一步发展为坏死。
总之，虽然腹腔镜肝切除术比开腹的肝细胞凋亡增加，但由于腹腔镜手术创伤小，二者术后肝功能恢复情况并无差别，可安全进行手术，随着腹腔镜技术的发展，手术时间将明显缩短，由IAH及高碳酸血症引起的肝细胞凋亡将减少，术后肝功能恢复将优于开腹，腹腔镜肝手术的微创优势会更加明显。
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