腹腔镜多功能阑尾悬吊器的研制及临床应用

        作者：吴锦昌，邹立新，班振，李雄，洪峰

   【摘要】  目的：评价自制多功能阑尾悬吊器在腹腔镜阑尾切除术（LA）中的应用价值。方法：对37例不同类型的阑尾炎，运用自制多功能阑尾悬吊器辅助手术，其中辅助三孔法2例，辅助二孔法4例，改良二孔法31例，对其临床疗效进行观察分析。结果：所有病例均顺利完成操作，戳孔细小，疤痕隐蔽，无并发症。结论：多功能阑尾悬吊器具有简易、功能多样、操作方便、戳孔少、损伤轻、美容效果显著等优点。
  
　　【关键词】  阑尾切除术，腹腔镜；手术器械
  
　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the value of selfmade multifunctional suspendor in laparoscopic appendectomy.Methods：37 cases of appendicitis were performed with selfmade multifunctional suspendor,2 cases with assistant threehole method,4 cases with assistant twohole method,and 31 cases with improved twohole method.Results:All cases were performed successfully with small incision and hidden scar,no compilications occurred.Conclusions:With the advantage of easy,handy,small incision,microtrauma,and superior cosmetic effect,selfmade multifunctional suspendor is worth to popularize.

　　【Key words】  Appendectomy，laparoscopic;Operating apparatus

    为使腹腔镜阑尾切除术（LA）操作更加简单、损伤更少、戳口更加隐蔽、美观，2005年1月我们研制了多功能阑尾悬吊器，临床应用37例，效果满意，报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　37例患者中男21例，女16例，１３～６６岁，平均48岁，慢性阑尾炎8例，急性单纯性阑尾炎8例（１例为部分腹膜后位阑尾），化脓性阑尾炎16例（１例完全性腹膜后位化脓性阑尾炎），坏疽穿孔性阑尾炎5例，均有不同程度的粘连。

　　１.２  多功能阑尾悬吊器的设计与功能 

　　多功能阑尾悬吊器用克氏针改造制成，长30cm，分直径2mm及3mm两种。将扁平尖状的末端磨钝，末端25mm处弯向一侧，与主杆成20°～30°，呈雪橇形，距末端5mm处分别有2个相距5mm的椭圆形小孔，小孔为１mm×２mm。两孔之间置入缚有小结的10号丝线Ｂ，其目的是进入腹腔后，只要用钳牵拉小结，即易形成圈套，方便引入阑尾及松开阑尾；前孔置入另一条10号丝线A，作为结扎阑尾根部及阑尾系膜用。

　　1.３  手术方法 

　　在不同的方法中使用直径不同的悬吊器使腹壁戳孔进一步减少与缩小。

　　1.３.１  辅助三孔法 

　　在常规三孔法的基础上，在麦氏点用尖刀切开2mm长的小切口，置入直径2mm的悬吊器（类似四孔法），在操作钳的帮助下将阑尾末端引入10号丝线Ｂ与悬吊器围成的圈套内，体外收紧丝线Ｂ，阑尾末端便圈套卡压固定在圈内，根据操作的需要，摆动悬吊器，阑尾末端即被牵向不同的方向，然后按常规操作分离粘连，处理阑尾系膜，只要用钳牵拉圈套丝线Ｂ的小结或松开体外丝线Ｂ的牵引同时摆动悬吊器，阑尾即能轻易脱离悬吊器，将悬吊器退出体外。阑尾根部的处理及阑尾的取出同常规操作。按本方法完成操作２例。

　　１.３.２  辅助二孔法 

　　在脐孔及脐孔与耻骨联合的中点分别建立观察孔与主操作孔。在麦氏点或右锁骨中线平脐处用尖刀切2.５mm的小口，置入直径3mm的悬吊器（类似三孔法），将悬吊器在阑尾根部系膜处穿过，将10号丝线A带过，在操作钳协助下，结扎阑尾根部２道，剪断丝线，悬吊器重新在原系膜孔处穿过，将丝线A剩余部分绕过并结扎阑尾系膜，剪断并将A丝线抽出体外，以免影响下一步操作，将阑尾末端引入悬吊器圈套内固定牵引，用剪刀或电钩切断阑尾系膜，当阑尾系膜过短，阑尾蜷曲时，可不结扎阑尾系膜，用单极或双极电凝紧贴阑尾蚁蚀样离断系膜，常规剪断阑尾根部，在悬吊器的协助下将阑尾放入标本袋内。阑尾放入标本袋的方法是，操作钳夹住标本袋口的一侧，用悬吊器轻轻挑拨标本袋口的另一侧，使袋口张开，顺势将悬吊器连同悬吊的阑尾从袋口伸入，随着悬吊器的伸入，原来折叠卷曲的标本袋随之伸直，阑尾即轻易被送到袋底，剪断并抽出露在标本袋外的圈套线，用操作钳将标本袋连同阑尾抵在髂窝侧腹壁，抽出悬吊器，此时，阑尾连同部分圈套线便留在标本袋内。往后操作同常规方法：遇到后位或粘连严重的阑尾，可采用逆行切除法，用悬吊器挑、拨、推、压，显露阑尾根部，按上述方法通过悬吊器结扎阑尾根部切断，适当游离阑尾根部远端部分并将其引入悬吊器圈套内固定牵引，用电钩紧贴阑尾蚁蚀样逆行分离系膜至阑尾完全游离。按此法完成操作４例。

　　１.３.３  改良二孔法 

　　在脐窝右缘作12～13mm弧形切口，建气腹及作观察孔，然后在耻骨联合左上方阴毛区域内向右下腹方向戳孔潜行置入3.0～5.5mm的Trocar，在脐戳孔腹腔镜下缘，将直径3mm的悬吊器往麦氏点方向潜行2～3cm后置入腹腔，此后的处理同上述二孔法。按本方法完成操作31例。

　　2  结  果

　　所有病例均顺利完成操作，其中辅助三孔法2例，腹壁切口在传统腹腔镜方法的基础上，仅在麦氏点处多一个2mm的细小切口，但手术操作方便，2个月后疤痕不易觉察或消失；辅助二孔法4例，除在脐孔及脐孔与耻骨联合中点二处留有戳孔疤痕外，仅在麦氏点或右锁骨中线平脐处留下2.5mm的细小疤痕；运用本设计的改良二孔法手术３１例，因悬吊器通过脐戳孔进入，没有增加皮肤戳孔，人体脐皱褶天然隐蔽，疤痕不易察觉，另一操作孔设计在耻骨联合上阴毛区域内，待阴毛长出后，完全遮蔽戳孔疤痕，腹壁更美观，操作熟练后，悬吊器与腹腔镜并不相互抵触。所有病例术后均未发生出血、器官损伤、戳口感染等并发症。

　　3  讨  论

　　常规LA有四孔法、三孔法及二孔法等几种方法。多数情况采用三孔法。当LA术中遇到阑尾粘连、异位、炎症明显时，有时需增加操作孔以便操作。我们根据体会与经验，研制多功能阑尾悬吊器并成功用于临床，其优点有：（1）可替代1个戳孔及操作钳；在常规三孔法基础上，需增加戳孔时（即四孔法），可替代1个戳孔及钳子的作用，在三孔法中，其中一孔用悬吊器代替，同样方便操作，甚至比原来的操作更为方便；（2）可减少戳孔的作用：比如，我们设计的改良二孔法ＬＡ，因悬吊器由脐孔腹腔镜下缘进入，而另一个戳孔又设计在耻骨上阴毛区内，切口更隐蔽，更符合美学观点。而常规二孔法ＬＡ，只适用体型偏瘦、阑尾较易游离者［1］，而当阑尾炎症水肿、粘连明显或腹膜后阑尾时，一把操作钳势必不能提出阑尾［2］，而且阑尾直接从第二孔切除，因阑尾与切口密切接触有增加戳孔感染的机会［3］；（3）替代Trocar而不增加创伤，减少污染：通常使用的Trocar为5.5mm，而我们所用悬吊器的最大外径仅3mm，减轻了戳口的创伤；因为悬吊阑尾是通过10号丝线固定操作的，减少了常规反复钳夹阑尾引起出血甚至破碎等损伤，又能协助将阑尾放入标本袋内，由脐孔取出，可以减少戳孔感染的机会；（4）有辅助体内打结的功能：一次带入的10号丝线A，通过悬吊器与另一操作钳配合，可顺利结扎阑尾系膜及阑尾根部；（５）协助分离：悬吊器具有穿、挑、拨、推、压的作用，可协助主操作孔完成不同类型阑尾的分离操作。另外，悬吊器能随时松开阑尾，并能固定在阑尾的不同部位，遇到超长阑尾时，可将阑尾绕悬吊器卷曲并能向不同方向牵引，大大方便了主操作孔器械的操作；（６）本悬吊器取材方便，制作简易，经训练后，即可操作。

　　但因用本悬吊器的病例不多，可能存在的弊端有待日后用于大宗病例时进一步观察，但现有病例的疗效是肯定的。

　　：

　　［１］  谭家驹，孙增勤，甄作均，等，主编.微创外科手术与麻醉［M］.北京：技术文献出版社，2003.91-95.

　　［2］  包国强.腹腔镜阑尾切除术在小儿外科的应用［Ｊ］.微创外科杂志，2004，5（6）：377.

　　［3］  张延涛，张启文，王德友，等.二孔法腹腔镜阑尾切除术切口感染预防（附43例报告）［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：229-230.