３０°~４５°体位腹腔镜拖出式阑尾切除术９０６例分析

        作者：吕忠船，郭吉田，胡金晨，荆鹏程，张翼飞

【摘要】  目的：探讨30°~45°体位腹腔镜拖出式阑尾切除术的优越性。方法：回顾性分析1998年4月至2004年12 月906例患者30°~45°体位腹腔镜拖出式阑尾切除资料。结果：所有患者均在30°~４5°体位下行拖出式腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）,术后1例并发切口出血 ,13例切口感染,无残株炎、粪漏、粘连性肠梗阻等并发症发生。结论：30°~45°体位腹腔镜拖出式阑尾切除术较四孔法、三孔法具有创伤小、并发症少、手术时间明显缩短等优点,但有一定的局限性。

　　【关键词】  阑尾切除术，腹腔镜;拖出式

　　The analysis of 906 cases with the pullingout laparoscopic appendectomy with 30° ４５° position Ｌ

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the advantage of the pullingout laparoscopic appendectomy(LA) with 30° 45° position.Methods:906 cases by the pullingout LA with 30° 45° position from April 1998 to December 2002 were analyzed retrospectively.Results:All patients undergoing pullingout LA were without the complication of stump appendicitis,fecal fistula and adhesive intestinal obstruction or something,except for 1 case of them with the postoperative incisional hemorrhage,13 cases with the postoperative incisional wound infection.Conclusions:The Pullingout LA was of less damage,less complication and shorter operating time than other methods,but its application has some restrictions at some degree.

　　【Key words】  Appendectomy,laparoscopic; Pullingout

    我院自1998年4月至2004年12月共完成30°~45°体位下腹腔镜拖出式阑尾切除术906例,该术式效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组病例906例中男502例，女性404例。1５~76岁,平均45岁。其中慢性阑尾炎232例,急性单纯性阑尾炎367例,急性化脓性阑尾炎247例。穿孔性阑尾炎60例。同时合并右侧卵巢囊肿8例,合并胆囊结石4例。

　　1.2  手术方法 

　　常规备皮，脐孔消毒，下腹部及会阴部消毒。所有患者不论硬膜外麻醉或全身麻醉术前及术中均不插尿管；脐部消毒后根据脐部具体情况选择纵切口或横切口。切开皮肤及皮下组织,用巾钳于切口两侧提起腹壁,气腹压力成年人保持12mm Hg,小儿气腹压力6~10mm Hg。气腹成功后进腹腔镜。首先探查整个腹腔进一步确定诊断。探查完毕后根据患者具体情况向左倾斜30°~45°体位，重点探查右下腹寻找阑尾。大部分患者不需第2个切口即可确定阑尾能否由右下腹切口拖出。部分患者需在右下腹作第二个05cm切口进操作器械分离寻找阑尾。如果可以用拖出式阑尾切除术,则在右下腹作１cm切口或将右下腹05cm切口扩大至1cm切口。用抓钳抓住阑尾末端，将腹腔内气体放净,将阑尾及套管一同拔出。在体外直视下切断结扎阑尾系膜，至其根部。距阑尾根部03cm结扎阑尾。于结扎线上方02cm切除阑尾。残端用电刀烧灼,荷包包埋或8字缝合包埋。然后将结肠送回腹腔。再次充气进镜探查整个腹腔。观察残端情况及切口有无出血。拔除腹腔镜缝合各个切口。如果是化脓性或穿孔性阑尾炎腹腔内脓液较多，术前可用吸引器将腹腔内脓液吸净。术毕右下腹切口可用灭滴灵、02％碘伏消毒杀菌，术后可在右下腹切口放置引流管引流。术后患者取半卧位。24~36h拔除引流管。

　　2  结  果

　　全部患者均行拖出式阑尾切除术。术后1例并发切口出血,二次腹腔镜探查止血，发现右下腹切口下方有大量血凝块附着。13例切口感染,经换药治愈。无残株炎、粪漏发生。平均住院42d。

　　3  讨  论

    阑尾炎是一常见病、多发病，其原则是早期手术切除。随着腹腔镜技术在普外科的应用，ＬＡ已经被越来越多的外科医师和患者所接受［１，２］。ＬＡ腹部切口有四孔法、三孔法、两孔法。近几年来我们尝试着用两孔法或三孔法向左侧倾斜30°~45°体位腹腔镜拖出式阑尾切除术。并且将脐部切口由1０cm缩小至0３cm,手术效果良好。我们认为有以下几点：（１）关于30°~45°体位的倾斜。腹腔镜手术不开腹,手术部位的显露无法同开腹手术相比。依靠器械对肠管的牵拉有可能对肠管特别是炎症期的肠管造成损伤。通过体位的改变来显露手术部位是一种较好的选择。我们的经验是根据患者的胖瘦来决定患者体位倾斜的程度，一般倾斜30°~45°。通过这样的倾斜体位大部分患者可将阑尾显露清楚；（2）创伤轻。脐部切口由1０cm缩小至０3cm，进一步缩小了手术切口，减轻了对患者的创伤，并且进套管时将垂直方向改成了斜向下进针。同时也最大限度的减少了腹部脏器的损伤。患者腹部切口由四孔至三孔减少到两孔。因此我们认为该手术方式充分体现了微创。同时也突出了美容效果；（3）并发症少。患者腹部切口由四孔减至两孔，减轻了对腹膜的损伤,由于该手术不在腹腔内操作，减轻了对肠管的骚扰。由于在体外直视操作止血确切减少了由于出血造成的粘连。由于减轻了对腹膜及肠管的损伤及腹腔内出血减轻了腹腔粘连的发生。同时减少了肠梗阻发生的几率；（4）阑尾、系膜结扎牢固。四孔法、三孔法ＬＡ，在腹腔内操作，缺少手的触摸感。阑尾系膜结扎有时结扎不牢固，阑尾残端不易结扎到根部,残端残留过长。有发生残株炎的潜在危险。同时增大了结扎线滑脱的可能性。腹腔镜拖出式阑尾切除术阑尾及其系膜的结扎均在直视下操作,阑尾残端可荷包包埋,一部分患者残端不能包埋可在其根部缝扎加固一道。因此残端漏、出血的可能性大大减少，可达到开腹手术的效果；（5）一般四孔、三孔法ＬＡ手术时间大多在20~50min。而该术式手术时间明显缩短,其中808例患者手术时间在10min以内。有一病分患者手术时间在6min以内，缩短了手术时间也就减轻了对患者的损伤，利于术后恢复；（6）拖出式阑尾切除术术式存在一定局限性：随着手术技术日趋成熟,该手术的局限性日趋缩小。急性化脓性阑尾炎,坏疽穿孔性阑尾炎绝大多数患者可用拖出式腹腔镜阑尾切除术。回盲部固定的肥胖患者,腹膜后阑尾，这些患者均不适用拖出式阑尾切除术。

　　：

　　［１］  朱江帆,主编.普通外科内镜手术学［M］.济南:山东技术出版社,2001211-216

　　［２］  吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学［M］.第六版.北京：人民卫生出版社，20001142-1153