后腹腔镜治疗乳糜尿的现状
【关键词】 乳糜尿;腹腔镜;肾蒂淋巴管结扎;综述文献
乳糜尿是丝虫病晚期常见的并发症之一,临床并不少见,一般认为是由于死亡的丝虫刺激淋巴管炎性增生,导致淋巴管梗阻、扩张,在肾盏附近破裂所致。通常的药物和肾盂灌注治疗效果不佳,外科手术治疗乳糜尿的方法较多,包括肾蒂淋巴管结扎术、腹股沟淋巴管大隐静脉吻合术、腰淋巴干与精索内或卵巢静脉吻合术等［1］,其中以肾蒂淋巴管结扎术疗效最佳［2］。现就后腹腔镜治疗乳糜尿的现状作一综述。
1 理论依据
目前关于乳糜尿的发病机制尚有争议,谢桐等［3］根据淋巴造影的结果发现乳糜尿的发生并非由于胸导管及膈下淋巴管的梗阻,而是淋巴系统的动力学改变使淤滞的淋巴液逆向流至肾内薄弱的淋巴管,继而溃入尿路所致,通过结扎肾淋巴管可阻断淋巴向肾内的逆流,且不会引起整个淋巴系统压力上升而导致对侧肾内发生淋巴逆流,或使肾内原有的逆流加重。此结果为肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿提供了理论依据。Puinekar等［4］采用肾蒂淋巴管结扎术治疗78例严重乳糜尿患者,随访1~15年,有效率达98%。吴天麟等［5］采用不同外科方法治疗乳糜尿326例,其中肾蒂淋巴管结扎术治疗290例,治愈率达93%,效果良好,而肾蒂淋巴管结扎加卵巢内（精索内）静脉吻合术,治愈率为90%,并未因加做淋巴管静脉吻合术而提高疗效。然而开放性肾蒂淋巴管结扎术存在创伤大、并发症多等缺点,常使患者不满意。20世纪末期,世界范围内的腹腔镜技术的飞速,改变了外科治疗的观念,现已从人体腔隙扩展到人工制造腔隙,为后腹腔镜治疗乳糜尿奠定了良好基础。1995年Chiu等［6］首次应用腹腔镜为一位81岁的复发性乳糜尿患者行肾蒂淋巴管结扎术,术后尿乳糜迅速转阴,随诊两年未见复发,营养不良得到纠正。1998年Gomella等［7］采用后腹腔镜技术治疗1例有7年乳糜尿病史的患者,随访两年未见复发。1999年Hema1等［8］对2例保守治疗无效的乳糜尿患者行后腹腔镜治疗,取得满意疗效;张旭等［9］在国内率先开展了后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，平均手术时间67min，术中平均出血量27ml,术后肠道功能恢复时间24~48h,术后当日乳糜尿消失,术后平均住院6.4d,术中、术后无明显并发症。随后国内一些有条件的也陆续地开展了该项手术,并逐渐趋于成熟。
2 适应证与禁忌证
2.1 适应证
（1）久病不愈,非手术治疗无效;（2）症状严重、营养物质长期丢失,严重影响劳动力;（3)乳糜块反复堵塞尿道导致急性尿潴留；（4）持久性乳糜血尿造成重度贫血。
2.2 禁忌证
（1)全身出血性疾患；(2）有腰部手术史或肾脏周围反复有炎症发作,估计粘连较重者;(3）患者过于肥胖,会造成暴露困难,初学者不宜选用;(4)有严重心肺疾患,全身情况难以耐受手术者。
3 手术技巧
3.1 手术操作空间的建立与维持
后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的手术体位和麻醉与开放性手术相同,入路的穿刺点主要有3个,即第一支Trocar置入点,放置腹腔镜,一般位于髂嵴上方2cm;第二支Trocar置入点,放置操作钳,一般位于十二肋缘下2cm与腋后线交界处;第三支Trocar置入点,放置操作钳,此点与第二点对应,位于腋中线。王国民［１0］通过对国人成人尸体有关后腹腔镜入路的解剖学标志进行测量,认为此入路所选择的穿刺点有其解剖学依据,有利于避免损伤神经、血管和输尿管;张旭等［9］则认为自腰三角作一切口钝性分离腰背筋膜,经该切口扩张后腹腔的方法较经髂棘上途径具有操作简单、快速的特点,由于此途径主要是扩张腹膜后间隙而不是侧腹膜外间隙,故能更好的暴露肾脏。周利群等［11］报告应用IUPU法建立腹膜后腔360例的手术经验,采用引入第1个套管针后以腹腔镜镜身左右分离技术,而不采用水囊或气囊扩张的方法,缩短了建立腹膜后腔的时间,安全可靠、易于掌握,已成为北京大学泌尿外科研究所常规建立腹膜后腔的方法。陆曙炎等［12］的“一肌二线三带”的特征有利于辨清血管、脏器间的解剖关系,可作为术中定位的标准,值得术者。
3.2 手术操作的要点
手术步骤同传统开放性手术,主要包括肾周淋巴管的松解结扎、肾门淋巴管的结扎以及输尿管周围淋巴管结扎术。术中应注意以下几点:（1）肾周筋膜纵形切开,切口自膈下至肾下极,避免损伤腹侧腹膜,否则气体进入腹腔可减小后腹腔空间,影响手术视野。一旦腹膜损伤应在腹腔置入气腹针或3mm Trocar排出腹腔内气体,减小腹腔内压力;(2)分离肾脂肪囊时,应紧贴肾脏表面,沿肾长轴后外侧分离,使已分离的脂肪囊后片借助重力作用自动垂向腰大肌侧,以便肾蒂暴露,若分离线靠近肾门,则易使已分离的前片脂肪囊因重力下垂遮盖肾蒂表面,影响肾蒂的暴露和分离［13］;(3)术中必须有效控制出血,建立一个无血而清晰的手术视野,以前止血主要靠钛夹和电凝来完成,Jiang等［14］认为用腔镜吸引器钝性分离加超声刀锐性分离可安全分离肾脏血管及淋巴管,值得借鉴;(4)肾蒂周围淋巴管分离技术是手术重点,此处血管丰富,分离较困难,要避免损伤生殖静脉(精索内静脉或卵巢静脉)和肾上腺静脉,若发现较粗大淋巴管时应单独用钛夹夹闭后离断;(5)借助腹腔镜的放大作用仔细辨认肾门处细小淋巴管,使淋巴管结扎更完全;还可应用特制腹腔镜专用注射管在肾门注射少许美兰,可进一步观察有无遗漏未结扎的淋巴管［9］。
4 后腹腔镜治疗乳糜尿的优点
2003年Zhang等［15］将7例经后腹腔镜治疗的患者与开放性手术治疗的6例患者进行比较,认为前者在手术时间、出血量、术后恢复时间、术中及术后并发症和住院时间均优于后者。结合国内外文献［８１１，１６，１７］，后腹腔镜治疗乳糜尿与传统开放性手术相比有以下优点:(1)创伤小：开放性肾蒂淋巴管结扎术腰部切口长,需要离断腰部各层肌肉,广泛分离腹膜后组织,反复牵拉肾脏,影响血供,损伤大,严重影响了患者的劳动力,后腹腔镜手术则采用侧腹壁小切口或戳孔入路方式,没有腹壁切口相关的并发症,且操作范围局限,针对性强;（2）手术时间短、出血少：借助腹腔镜可清楚辨认细小血管,增加了操作的准确性,减少了术中的出血量；（3）住院时间短、恢复快：因不经腹腔减少了对腹腔脏器的干扰,术后功能恢复迅速,疼痛轻微,患者能早期离床,身体和心理负担较轻;（4）手术效果好、复发率低：通过腹腔镜的放大作用能辨清细小淋巴管,使淋巴管的结扎更加彻底。
5 手术的并发症
2002年Vallancien等［16］报道了该中心1 311例泌尿外科腹腔镜手术并发症结果,严重并发症(需要再手术)0.7%,中度并发症(1%再手术)18%,轻微并发症1.1%,主要包括肠管损伤12%、血管损伤0.5%和输尿管损伤0.8%,再手术率2.4%,12%需要进入ICU,术后并发症为19%。目前认为与后腹腔镜乳糜尿有关的并发症有:(1)建气腹时产生的皮下气肿、腹膜下气肿、气栓及高碳酸血症;(2)气腹针或套管针插入时所致的血管、内脏损伤;(3)手术操作不慎时造成出血(血管损伤)、灼伤(电凝或激光)、组织器官损伤等;(4)手术后并发症包括乳糜漏、感染、疝、深静脉血栓、肩部疼痛、术后复发等。2002年Hema1等［17］采用后腹腔镜剥脱术治疗9例乳糜尿患者,有2例复发均来自未处理的对侧,再行后腹腔镜手术治疗对侧,均痊愈。少量的皮下积气不需特殊处理,较多的皮下积气可以局部皮肤消毒后用注射器针头穿刺排气;李仲宜等［18］通过对CO2在腹腔和腹膜后腔吸收对血液动力学及血气变化影响的研究认为,CO2在腹膜后间隙吸收的速度比腹腔内快,但在停止充气后10min PaCＯ2均明显下降。Wolf等［19］认为增加机体对CO2吸收量因素有:皮下气肿,后腹腔途径手术,手术时间长,高CＯ2灌注压力。因此缩短手术时间,防止皮下气肿的出现,避免高CＯ2灌注压是预防高碳酸血症的有效方法。我们体会术中CO2气流量不可太大,使压力控制在13~15mm Hg为宜［20］。术中仔细止血,减少已切除脂肪存留体内和术后保障引流管通畅是减少腹膜后血肿和腹膜后感染的有效方法［21］；术中若出现难以控制的出血或发现腹腔脏器损伤、病变严重、解剖困难的情况,均应及时果断中转手术［22］。总之熟悉后腹腔手术的解剖、准确而精细的操作是防止并发症的关键。
综上所述,近年来后腹腔镜治疗乳糜尿技术在我国已有取代传统开放手术的趋势,随着腹腔镜器械的不断创新,手术技巧的不断成熟,手术并发症的不断减少,后腹腔镜治疗乳糜尿将在临床上有着更加广阔的前景。
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