腹腔镜巨大腹壁切口疝修补术

          作者：陈明，缪辉来，陈念平，林木生，李宇洲，包仕廷，徐浩

【摘要】  目的：探讨腹腔镜巨大腹壁切口疝的手术方法及手术要点。方法：２００４年９月在完全腹腔镜下用补片法修补１例巨大腹壁切口疝，疝环１２cm×１５cm。结果：手术顺利完成，手术时间１００min，术后肺部感染，经抗感染治愈，无其他手术并发症，术后７d出院。随访７个月，术前腹胀、腹痛症状消失，无复发，工作、生活正常。结论：腹腔镜下结合带线针补片法治疗巨大腹壁切口疝具有损伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快、下床活动早、效果好等优点。

　　【关键词】  腹壁切口疝；腹腔镜；病例报告

　　Herniorrhaphy of macrosis abdominal wall incisional hernia by abdominal speculum:with a report of 1 case

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the method and main point about herniorrhaphy of macrosis abdominal wall incisional hernia by abdominal speculum.Methods:An macrosis abdominal wall incisional hernia(size of hernia ring:12cm×15cm)was repaired.by abdominal speculum with fascioled pin and claw in Sep.2004.Results:Operation was successfully and time of operation was only 100 minute.The COMP of pulmonary infection in postoperation was also healed.It was the seventh day to discharge and livelihood was total normal in seven months after postoperation.Conclusions:An macrosis abdominal wall incisional hernia is repaired by abdominal speculum with fascioled pin and claw.It is a perfect method which include few impairment,soreness,COMP and good effect and so on.

　　【Key words】  Abdominal wall incisional hernia;Laparoscopy;Case report

    腹腔镜腹股沟疝修补术国内外已积累了大量经验，但腹腔镜切口疝修补术尚少。２００４年９月我们在腹腔镜下配合带线针和针钩用补片法修补１例巨大腹壁切口疝，取得了满意效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料 

　　患者女，７２岁。行腹直肌肌皮瓣修复胸部创面术后１８个月，出现腹部肿物１５个月。患者１８个月前，由于前胸部溃疡皮肤大面积缺损，行腹直肌肌皮瓣修复创面。术后切口感染，经治愈后３个月右腹部切口处出现一包块，平卧时或用手推包块可消失。包块越来越大，有时出现腹胀、腹痛，影响工作、生活。体格检查示生命体征正常，胸、右腹部可见手术疤痕，站立时右腹部切口处可见疝囊鼓出，为２１cm×２８cm大，平卧时用手推可回纳腹腔，患者有气紧表现，疝环为１２cm×１５cm大。入院诊断为巨大腹壁切口疝。

　　１２  手术方法 

　　采用全麻，术前置胃管及尿管。建立气腹（１３～１４mm Hg）后，在疝囊左侧，尽量远离疝环置入腹腔镜，按照三角原理，在适当位置置２～３枚５mm Trocar作操作孔。分离粘连于疝囊的大网膜和肠管，还纳疝内容物，在腹腔镜的引导下于腹壁确定疝环大小并作记号。按照疝环大小剪裁适当大小补片（用戈尔双面补片），要求各方向超过缺损４～５cm，在腹壁疝环投影线上和补片周边上做Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ ６个对应标记。将补片６个点用不可吸收线打结于粗面，把补片送入腹腔，铺平补片，粗面向上，６个点与疝环投影对应，经戳孔（２mm）用针钩把线引出腹壁外打结后埋于戳孔内，缝合固定覆盖腹壁缺损区，再用带线针和针钩配合缝合５～６针于疝环中间，使补片和腹壁紧贴。然后，用腹腔镜疝钉合器钉合补片于腹壁腱膜上数针加固，并以大网膜覆盖补片，不置引流，解除气腹，粘合切口，术后取半卧位，以利于呼吸，术后上腹带３个月。

　　2  结  果

　　手术顺利完成，手术时间１００min，术后平卧位时有气紧表现，取半卧位后缓解，术后无需使用镇痛药，手术次日即可下地活动。术后肺部感染，经抗感染后治愈，１周后恢复正常活动，出院，未发生其他手术并发症。术后随访７个月无复发，术前腹胀、腹痛症状消失，工作、生活正常。

　　３  讨  论

　　切口疝为较常见的腹部术后并发症，约占各种疝的１５％［１］，多为术后腹内压升高或腹壁抵抗力下降引起，最常见原因为术后切口感染，约半数以上有此病史［２］。本例有切口感染史，是其发病的主要原因。

　　３１  腹壁切口疝的分型 

　　中华外会疝和腹壁外科学组在“腹壁切口疝手术治疗方案草案”中分型为：疝环最大径＜３cm为小型切口疝；３～５cm为大型切口疝；＞５cm为巨大切口疝［３］。欧州疝学会根据腹壁切口疝的大小分型为：小型切口疝（横径或纵径＜５cm），中型切口疝（横径或纵径５～１０cm）和大型切口疝（横径或纵径＞１０cm）［４］，疝的大小定义为：环绕前腹壁缺损的纯粹肌筋膜层向侧方哆移的距离。根据分型，本例属巨大切口疝，疝环为１２cm×１５cm大，极少见。

　　３２  腹壁切口疝的修补方法 

　　单纯直接缝合法、自体组织移植修补法、人工合成生物材料修补法、腹腔镜下腹壁切口疝修补。目前人工合成材料无张力修补是应用广泛、效果良好的手段［５］，但创伤较大，Leber等［６］在分析２００个病例后发现，早期（术后１个月内）的并发症发生率为１８％，主要为切口感染、血肿、血清肿、肠麻痹和肺炎等；远期并发症为８８％，主要为慢性窦道形成、小肠梗阻及肠漏。

　　３３  腹腔镜下腹壁切口疝修补术目前开展较少的原因可能与手术难度较大和费用高有关。大部分术者认为［7］，腹腔镜下切口疝修补术主要用于大的和复发疝患者，５cm以下的疝最好不用这种方法，因为并不比开腹手术益处大。而对于大的和复发的切口疝，腹腔镜修补有以下优点：（１）腹腔镜下术者可清楚地观察腹腔内粘连情况，分离粘连于疝囊的大网膜和肠管，避免了开腹手术时盲目性所导致的脏器损伤，本例在腹腔镜下顺利使补片和腹壁紧贴；（２）在腹腔镜监视下缝合，可不必顾忌会误伤肠管；（３）不开腹处理腹壁缺损，减少了切口感染、血肿、血清肿、慢性窦道等并发症的发生；（４）切口小、美观、住院时间短、患者痛苦小、康复快、下床活动早。腹腔镜切口疝修补术也有一些早期并发症，主要为腹壁与网片之间的积液。积液一般不需处理，多能逐步自行吸收［７］。本例无积液，但术后出现肺部感染，经抗感染后治愈。

　　３４  腹腔镜下腹壁切口疝修补的要点

　　（１）在腹壁疝环投影线上和补片周边做好对应标记；（２）彻底分离粘连于疝囊的疝内容物；（３）补片要求各方面超过缺损４～５cm，铺平补片，使补片和腹壁紧贴；（４）巨大腹壁切口疝的患者术后取半卧位，以利于呼吸和增加回心血量，预防肺部感染；（５）巨大腹壁切口疝患者术后上腹带３个月；（６）巨大腹壁切口疝患者术前行人工气腹准备，可增加腹部肌肉的顺应性，松解腹内粘连，缩短手术时间，减少患者术后气紧等不适，降低术后复发率［５］。本例术后平卧位时有气紧表现，可能与术前未行人工气腹准备有关。

　　我们认为，随着器械的改进、技术的进步和成本降低。腹腔镜腹壁切口疝修补术将以其损伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快、下床活动早、效果好等优点，在临床得到推广和广泛应用。

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　　［１］  潘烙如.腹部切口疝的治疗［Ｊ］.普外临床，１９８８，３（３）：１５１.

　　［2］  王福顺，祝学光，冷希圣，等.切口疝发生原因探讨［Ｊ］.普外临床，１９９７，１２（１）：５６-５８.

　　［3］  中华外会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案草案［S］.实用外科杂志，２００１，２１（１０）：插页

　　［４］  Santora TA,Roslyn JJ.Incisional hernia［J］.Surg Clin N Am,1993，73(3):557-570

　　［5］  邱健，阎立昆，王小强.腹壁切口疝的诊治进展［Ｊ］.中国普外基础与临床杂志，２００３，１０（１）：７７-８２

　　［６］  Leber ＧE,Garb JL,Alexander AI,et al.Longterm complication associated with prosthetic repair of incisional hernias［J］.Arch Surg,1998,133(4):378

　　［7］  李基业，黎沾良.腹壁切口疝治疗进展［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００１，２１（２）：１１６-１１８