气膀胱腹腔镜输尿管前移术

       作者：田凯，柳其中，王宜林，龚同欣，赵平宇，孙强

【摘要】  目的：探讨气膀胱腹腔镜输尿管前移术的安全性及有效性。方法：分析6例建立气膀胱行腹腔镜输尿管前移术患者的临术资料。结果：手术均获成功，手术时间70～140min，平均95min，出血量30～50ml，术后2d下床活动，术后１周拔导尿管，住院７～１０d，平均7.8d，术后１个月膀胱镜下拔双“J”管，无尿漏发生。随访3～8个月，症状消失，Bus肾积水减轻，IVU吻合口无狭窄，膀胱造影无返流。结论：气膀胱腹腔镜输尿管前移术是输尿管下段狭窄、输尿管返流、输尿管囊肿、巨输尿管症安全有效的微创手术方式。

　　【关键词】  气膀胱；腹腔镜；输尿管前移术

　　Pneumovesical ureter forward transplantation via laparoscopy 

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the safety and efficiency of pneumovesical ureter forward transplantation via laparoscopy.Methods:6 cases underwent pneumoresical ureter forward transplantation via laparoscopy were analysized.Results: All the operations were completed successfully.The operation time was 70 to 140 min(mean 95 min)，blood loss was 30 to 50 ml.The postoperation hospitalization was 7 to 10 days(mean 7.8 days).The time to complete convalescence was 2 days.The doubleJ stent was removed after l month.The followup lasted 3 to 8 months.In all the case，hydroneprosis was relieved and no ureteral stricture and ureterovesical reflux found.Conclusions: Pneumovesical ureter forward transplantation via laparoscopy is a safe and effective methods for the minimal invasive treatment of primary ureterovesical junction striture，ureterovesical reflux，ureterocele and megaureter.

　　【Key words】  Pneumovesic;Laparoscopy;Ureter forward transplantation

    2004年3月至2004年10月我院为６例输尿管膀胱壁段狭窄、膀胱输尿管返流及输尿管囊肿患者行气膀胱腹腔镜输尿管前移术，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组6例中男4例，女2例，12～46岁，左侧3例，右侧3例。3例原发性输尿管下段狭窄，腹部不适1~5年，Bus、KUB+IVU肾盂积水、输尿管全长扩张;1例原发性膀胱输尿管返流，有反复尿路感染病史，Bus、ＩＵＶ肾盂积水、输尿管扩张，膀胱造影示输尿管返流；1例为输尿管开口狭窄切开输尿管取石术后反复尿路感染，作膀胱造影示输尿管返流；1例为输尿管囊肿，腰部不适3年余。IVU可见典型的“蛇头样”表现，患侧肾盂积水，输尿管扩张，膀胱镜检证实为输尿管开口囊肿。

　　1.2  手术方法

　　气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，头低脚高30°，置入双腔尿管气囊注水10～15ml，牵拉尿管压迫膀胱颈口，尿管连接气腹管，膀胱内注入ＣＯ2气体，压力５～７mm Hg，膀胱充盈后于下腹正中膀胱顶部建5mm Trocar，置入30°膀胱镜观察，于观察孔两侧，略靠耻骨方向各建一5mm Trocar作为操作通道。沿输尿管开口用电刀环形切开粘膜，输尿管囊肿沿囊肿根部环形切开，向膀胱肌层分离，游离至正常输尿管，将囊肿或狭窄段切除后将正常输尿管拖入膀胱约3cm，提起输尿管，用４０可吸收线间断缝合输尿管下方膀胱肌层，并将输尿管固定于膀胱肌层，如输尿管内径扩张超过10mm，切除部分输尿管壁，重新成形输尿管，于输尿管开口处用直角钳沿输尿管走行方向作２～３mm的粘膜下隧道，于远端切开粘膜约10mm，拖入输尿管，将开口与膀胱粘膜用4０可吸收线间断吻合。输尿管内置入6～8F双“Ｊ”管，可在腹腔镜下直接置放或膀胱镜辅助下置放，４０可吸收线间断缝合膀胱粘膜，将输尿管包埋于粘膜下方，放出ＣＯ2。留置尿管引流，缝合穿刺孔。

　　2  结  果
   
　　本组6例手术均获成功，手术时间70～140min，平均95min，术中估计出血30～50ml，术后2d排气进食并下床活动，术后1周拔导尿管，自主排尿，无尿漏发生，无其它严重并发症，住院7～10d，平均7.8d，术后1月膀胱镜下拔双“J”管，术后症状消失。随访3～8个月，Bus肾积水程度均较术前减轻，5例膀胱造影无尿液返流，3例作ＩＵＶ无输尿管开口狭窄。

　　3  讨  论

　　ＣＯ2气体已广泛地用于腹腔镜建立人工气腹同样可用于气膀胱的建立。根据膀胱镜检的经验，ＣＯ2气压为5～7mm Hg可满足膀胱穿刺的需要，并提供足够的操作空间，同时气膀胱的建立可在置入气囊尿管后先进行，待膀胱充盈后，再建立观察及操作通道，本术式开展前，我们进行了数例局麻下膀胱充气镜检，ＣＯ2压力5～7mm Hg，证明是安全可行的。

　　输尿管前移术可用于膀胱输尿管返流、输尿管膨出、先天性巨输尿管、输尿管下段狭窄等疾患［１］。抗返流的机制是对输尿管通过新建的逼尿肌裂孔和粘膜下隧道，在隧道远侧造口。成功的关键是，吻合口无张力吻合，有坚固的逼尿肌支持隧道内的输尿管，粘膜下隧道的长度应为输尿管直径的4～5倍，输尿管明显扩张时，需将远端输尿管剪裁成形，以缩小管腔。若需延长隧道可向外上侧将逼尿肌切开2～3cm，将裂孔移向上方，修补逼尿肌切口及原来的裂孔，缝合膀胱粘膜以覆盖输尿管。此术式同样适用于双侧病变患者，先游离出双侧输尿管下段，缩窄逼尿肌裂孔，并固定输尿管，于输尿管间上下两侧作粘膜下剥离，将两侧输尿管平行方向移至对侧造口，缝合膀胱粘膜以覆盖隧道内的输尿管。

　　近年来国内报道治疗输尿管膀胱壁段狭窄多用经尿道输尿管口切开扩张或单纯扩张治疗，效果良好［２４］，输尿管下段切开过长造成输尿管膀胱粘膜下段缺失时会发生间断的膀胱输尿管返流而再次手术，孙颖浩等［４］报道，输尿管口切开长度＞6mm者１０例，３例术后出现返流。本组1例因输尿管开口狭窄合并结石，行输尿管口狭窄切开并腔内碎石，术后出现返流而手术。有学者主张［５］，狭窄较长，尿路造影显示狭窄超过膀胱壁者应行粘膜下隧道法输尿管膀胱再植。亦有报道［６，７］腹腔镜输尿管膀胱再植治疗输尿管下段梗阻，具有能将扩张的输尿管作较多的修剪成形等优点，其再植过程是在膀胱非充盈状态下进行，隧道下包埋长度难以控制，且操作过程较为复杂。

　　气膀胱腹腔镜输尿管前移术治疗输尿管下段疾病作为一种新的手术路径，其操作技术相对较为简单，只需掌握腹腔镜下的缝合技术即可顺利完成，本术式耗时不多，创伤小、康复快，不需留置膀胱造瘘管，由于膀胱作３个通道穿刺，尿管仍需留置１周，住院时间超过１周，此术式完全能达到开放手术的效果。由于此手术开展时间较短，病例较少，其远期及大样本疗效尚需进一步评价，开放手术下的输尿管前移术治疗输尿管下段病变已成为经典手术，随着术者操作技术的提高，本术式有望替代开放手术。

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　　［１］  梅骅.输尿管膀胱吻合术［A］.见：吴阶平，主编.泌尿外科［Ｍ］.济南：山东科技出版社，１９９３.１２３２-１２３６.
　
　　［２］  刘定益，陈其智.腔内手术治疗输尿管狭窄（附１１例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，１９９５，１６(１):１５-１７.

　　［３］  徐忠华，郑宝钟，亓天伟，等.腔内技术治疗输尿管狭窄［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，199７，１８（４）：２１２-２１４.

　　［４］  孙颖浩，廖国强，钱松溪，等.经尿道输尿管口切开术治疗输尿管壁段梗阻（附４０例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，２０００，２１（６）：３４９-３５０.

　　［５］  姜佑三，董秀哲，金泰乙，等.输尿管膀胱连接部狭窄诊治体会［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，２００４，２５（４）：２４６-２４８.

　　［６］  高新，邱剑光，蔡育彬，等.腹腔镜输尿管成形术治疗先天性梗阻性巨输尿管（附６例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，２００３，２４（7）：４４２-４４４.

　　［７］  张大宏，陈岳兵，丁国庆，等.腹腔镜输尿管膀胱再植术（附１７例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，２００４，２５（１１）：７６０-７６１.