急症腹腔镜胆囊切除术８５例临床分析
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；临床研究
Clinical analysis of 85 cases with acute laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the clinical value and efficiency of acute laparoscopic cholecystectomy.Methods:The clinical data of 85 patients with acute laparoscopic cholecystectomy from 2001 to 2004 were reviewed retrospectively.Results:85 cases had been operated successfully.Operation time was 90 to 180 minutes,mean time was 120 minutes.1 case was converted to open operation.Conclusions:Acute laparoscopic cholecystectomy is a safe and ideal method and it has the advantages of minimal trauma,quick rccovery and less blood loss.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Clinical research
２００１年１２月至２００４年１２月我院行腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）４８６例，其中急症８５例，效果满意，现将体会如下。
1 临床资料
本组男３１例，女５４例，18~８４岁，平均５０岁，坏疽性胆囊炎６例，化脓性胆囊炎８例，胆囊颈结石嵌顿６１例，急性结石性胆囊炎并发急性胰腺炎９例，胆囊穿孔１例。其中４０例术前血清谷丙转氨酶、胆红素有不同程度的增高，最高者谷丙转氨酶７４１Ｕ/L，总胆红素126.5μmol/L。术后体温平均较择期手术者高０５℃。
２ 结 果
８５例均顺利完成手术，手术时间９０～１８０min,平均１２０min，其中１例因小纱布块遗漏腹腔，中转开腹。全部患者放置腹腔引流。血清转氨酶、胆红素增高者术后逐渐恢复正常。术后并发胆汁漏２例，１例腹腔引流后痊愈，１例因胆汁性腹膜炎剖腹探查腹腔冲洗引流，胆总管探查、Ｔ管引流治愈。胆总管残余结石３例，分别于术后１５d、28d和60d因右上腹绞痛、黄疸行剖腹探查、胆总管切开取石、Ｔ管引流治愈。术中经胆囊管行胆管造影３０例，发现胆总管结石１例，９例并存急性胰腺炎患者，６例术前予以抑肽酶、善得定等治疗，病情稳定后行ＬＣ治愈。另３例ＬＣ后行内科治疗，１例随访中发现假性胰腺囊肿形成；另１例８４岁患者术后出现严重低蛋白血症、下肢静脉血栓、肺梗塞等多种并发症而死亡。而同一时期完成的择期ＬＣ仅１例萎缩性胆囊炎患者术后出现短暂黄疸，经保肝治疗３d后痊愈出院，无其它并发症发生。
3 讨 论
3１ 并发症的预防
3１１ 胆漏
胆囊结石急性炎症期胆囊管水肿、增粗，且胆囊管内往往有结石嵌顿，处理不善可能发生术后胆漏，本组发生２例，１例引流３d后痊愈，１例因胆汁性腹膜炎二次手术Ｔ管引流治愈。我们的体会是对增粗、水肿的胆囊管可缝扎使胆囊管收缩再用钛夹夹闭，此外，胆囊管残端使用钛夹时如果出现钛夹回缩，则提示胆囊管可能有结石支撑，应剪开胆囊管取出结石再作进一步处理。
3１２ 胆管损伤
急症ＬＣ时，因组织炎症、水肿、粘连等使正常解剖关系发生变化。此外，因组织水肿充血，解剖过程渗血过多，手术视野不清，给辨认肝外胆管造成困难。因此，急诊和择期ＬＣ的难度存在质的区别，我们采用吸引器头边钝性分离边吸引，有意识地放慢手术速度延长手术时间，反复冲洗手术野，仔细辨认肝外胆管等方法，避免了胆管损伤的发生。本组急诊ＬＣ手术时间是择期ＬＣ手术时间的２～３倍，无胆管损伤发生。
3１３ 术中出血及小纱布块遗漏腹腔
急性炎症中极易出血或渗血，术中需要吸引器和纱布擦拭交替使用才能保持术野清晰，纱布块用量成倍增加，防止纱布块遗漏腹腔很重要，本组１例因纱布块遗漏，镜下未找到而中转开腹，因此，我们采取了纱布随用随取出，术中术后反复清点的措施，防止了遗漏。部分患者术前、术中使用止血药物能减少术中出血。
3２ 并存疾病的诊断遗漏
3２１ 合并胆总管结石
报道［１］，因肠道气体干扰等原因，Ｂ超对胆总管结石误诊率高达２０％，不能过分依赖Ｂ超诊断，本组Ｂ超漏诊胆总管结石１例；将胆囊结石误诊为胆总管结石１例，通过术中胆道造影能减少结石存留［２］。此外，急症患者肝功能检验普遍异常，尤以血清谷丙转氨酶、胆红素增高最为显著，这与急性感染毒素吸收引起的肝损害及反射性Oddi括约肌痉挛，胆汁引流不畅有关，需与胆总管结石梗阻引起者鉴别。术中要防止胆囊结石通过胆囊管向胆总管内活动。尤其是胆囊内小结石而胆总管又较宽者更要尽早夹闭胆囊颈，避免人为造成继发性胆总管结石［３］。
3２２ 合并急性胰腺炎
本组显示，胆囊炎胆囊结石合并急性胰腺炎的发病率较高，应引起腹腔镜医师的注意，尤其是上腹部疼痛剧烈、起病急骤的病例要更加重视。合并急性胰腺炎能否实施ＬＣ；胆总管切开取石或同时行胰腺被膜切开引流尚在探讨中，要根据病情及全身情况具体分析。我们认为，ＬＣ损伤小，除暴发性胰腺炎外，行ＬＣ和胆总管切开取石、腹腔引流，必要时腹腔冲洗，术后再针对胰腺炎给予是可行的［４］。
文献：
［１］ 吴在德，吴肇汉，主编.外［Ｍ］.第６版.北京：人民卫生出版社，200４.５６２
［2］ 何晓东，高鹏，徐小东.腹腔镜术中连续胆道造影２５８例分析［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００３，８（３）：１４６-１４７
［3］ 张久田，狄长安.腹腔镜治疗重型胆囊炎的临床研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００３，８（３）：１４２-１４３.
［４］ 刘彦峰，闫道先，汪汉民.经腹腔镜置管冲洗治疗急性胆源性胰腺炎［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００４，９（３）：１６３-１６４.
