开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术中的临床应用研究

        作者：邓和军，李庆东，冉崇新，匡毅

【摘要】  目的：探讨开腹胆道手术器械在腹腔镜胆总管探查术(LCDE)中的临床应用价值。方法：在13例胆管结石患者的LCDE手术中,应用胆道镜检查确定结石的部位、大小及数量,以开腹胆道手术器械进行胆道探查及取石。结果：13例LCDE手术以开腹胆道手术器械进行胆道探查、取石均获成功,无1例中转手术,无1例胆管残石发生。结论：应用开腹胆道手术器械进行腹腔镜胆道探查、取石具有技术要求低、操作方便、效果好及成本低等优点，值得推广。
   
　　【关键词】  腹腔镜;胆总管探查术
  

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical value of the open bile duct operative instruments in laparoscopic common bile duct exploration.Methods:Thirteen operations of laparoscpic common bile duct exploration were accomplished by intraoperative choledoscopy for confirming the place,size and numbers of stones and exploring common bile duct and taking out stones with open bile duct operation instruments.Results:Thirteen operations of laparoscopic common bile duct exploration were achieved successfully by exploring common bile duct and taking out stones with open bile duct operative instruments without no postoperative remanent stones of the common bile duct and no open operation was needed.Conclusions:This method has the advantages of being prone to be holded,convenient manipulation,better effect and low cost.it was deserved to be extended.

　　【Key words】  Laparoscopy;Common bile duct exploration

    腹腔镜胆总管探查术(LCDE)因创伤小、恢复快而被越来越多的患者和外科医师所接受，但在腹腔镜下以胆道镜取石网套取胆管结石技术要求较高,对嵌顿性结石、多发性结石和肝内胆管结石的处理很困难,而导致术后胆管残余结石率高达15.６％［１］。2002年1月至2005年7月,我们将开腹胆道手术器械应用于LCDE术中，大大减化了手术操作,缩短了手术时间，降低了术后胆管残余结石率,取得了较满意的临床疗效。现分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　２００２年１月至2005年7月我科共收治胆总管结石患者13例,13例均合并胆囊结石，其中2例合并非区域性肝内胆管结石;胆总管下端嵌顿性结石６例；单发结石5例，多发结石8例;男2例,女11例,34～63岁,平均46.8岁,13例均行腹腔镜胆囊切除(LC)、胆总管探查及T管引流术。

　　1.2  手术方法 

　　术前准备同传统胆囊切除、胆总管探查术。采用气管插管全身麻醉,患者取头高、左侧体位，在脐下作一１cm的弧形切口，气腹压为8～12mm Hg。自此切口插入10mm Trocar置入腹腔镜。直视下在剑突下置入10mm Trocar建立主操作孔，在右锁骨中线及腋前线肋缘下分别置入5mm Trocar建立两个辅助操作孔。常规切除胆囊后,显露胆总管,在胆囊管与肝总管相会水平的胆总管以电钩或剪刀作一１.5～2cm长的纵行切口，从剑突下操作孔放入标本袋于腹腔,此后,拆去剑突下10mm Trocar,从此处的腹壁通道置入胆道镜,行术中胆道镜检查,了解胆管结石的大小、位置及数量,胆道镜检查完毕后,再经剑突下腹壁通道以开腹手术用的胆道探条及取石器械进行胆道探查与取石，直到胆道镜检查证实胆管内未再发现结石为止,取出的结石放入标本袋内，最后从剑突下通道一起取出。确定胆管结石取干净后，根据胆管大小,经胆管切口置入合适大小的T管,缝合胆管切口,在温氏孔处放置腹腔引流管一根。T管从右锁骨中线肋缘下操作孔引出,腹腔引流管从右腋前线肋缘下操作孔引出，以１‰的新洁尔灭溶液冲洗腹腔后，解除气腹，取出 Trocar，关闭各操作孔，结束手术。

　　2  结  果

    13例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查及T管引流术均获成功,无中转手术,术后T管造影证实无1例胆管残余结石发生,平均手术时间2.3h,术后平均住院8.5d,13例患者均治愈出院。

　　３  讨  论

　　3.1  开腹胆道手术器械在LCDE中的应用价值 

　　张诗诚早在1992年就开始对LCDE进行了一系列的研究［２］。经过１0余年的，LCDE已成为胆管结石的成熟技术。但LCDE需借助胆道镜进行胆道检查及取石,成本高,技术难度大,不易于掌握,在基层开展困难;对多发性胆管结石、嵌顿性结石及肝内胆管结石处理较困难,术后胆管残石率高达15.6%。我们采用胆道镜检查来确定胆管结石的部位、大小与数量,以开腹手术用的胆道探查取石器械来完成LCDE中的胆道探查取石,大大简化了手术操作,降低了手术难度和成本,缩短了手术时间,对多发性胆管结石、嵌顿性胆管结石及肝内结石的处理更加方便和容易;同时,也降低了LCDE术后胆管残石率。本组13例胆管结石患者,肝内结石2例,胆管下端嵌顿性结石6例，多发性结石8例,我们应用开腹胆道探查取石器械进行LCDE均获成功,平均手术时间(LC+LCDE)仅2.3h,无中转手术,无术后胆管残石。因此，我们认为开腹胆道手术器械在LCDE中具有较高的临床应用价值,值得推广应用。

　　32  开腹胆道手术器械在LCDE中的应用技巧 

　　(1)开腹胆道手术器械多为银制或铁制金属器械,器械本身较硬和直,在使用前,应将胆道探条、刮匙及取石钳掰弯成120°左右的角度，以利于操作；(2)一般经剑突下操作孔置入开腹胆道手术器械较为方便，操作时需将该处的10mm Trocar取出,以免操作时漏气,影响腹内操作空间；(3)对于胆管下端的嵌顿性结石,可以胆道刮匙或取石钳搅碎后再一一取出,如结石直径在5mm以下,也可以胆道探条将结石直接推入十二指肠内；(4)肝内泥沙样结石可以胆道刮匙反复刮取,同时,亦可在肝内胆管内放置一导尿管,经导尿管用生理盐水反复冲洗,将泥沙结石冲洗出胆管外,再以吸引器吸出；(5)在实施胆道探查前最好先行术中胆道镜检查,以了解胆管结石的位置、大小和数量,做到心中有数；(6)在手术结束前,应该反复进行胆道镜检查，以了解结石是否取干净。

：［１］  陈训如,田伏洲,黄大熔,主编.微创胆道外科手术学［M］.北京:军事医学出版社，2000.252.
［2］  张诗诚,杜渊,唐志，等.腹腔镜胆总管探查术43例报告［J］.中华外科杂志,1993,31（6）:404.