后腹膜腹腔镜肾癌根治性手术安全性的临床研究

        作者：杨政兴，卢洪凯，刘鲁东，臧运江，王沈阳，张明荣

【摘要】  目的：探讨后腹膜腹腔镜肾癌根治术临床应用的安全性。方法：行后腹腔镜肾癌根治术２７例，经腹腹腔镜行肾癌根治术２４例，比较两种方法肠管及大血管的损伤、手术时间、出血量、住院时间、ＣＯ２对机体的影响（血气分析：PaCO２、pH）、肠道恢复时间、肠粘连、术后肩痛、切口种植转移的差别。结果：后腹腔镜手术时间为（１８０±３０）min,出血８０～３００ml，平均１２０ml,均未输血，平均住院７d；切口种植转移１例，术后肩痛１例，肠道恢复时间（２４±４）h，血气分析pH（7.35±0.11）、PaCO２ （42.45±6.15）mm Hg;经腹腹腔镜３例穿刺损伤肠管、２例损伤腹部血管，手术时间（２００±４０）min，出血１００～３００ml，平均２００ml，均未输血，血气分析pH （7.40±0.10）、PaCO2 （43.45±6.45）mm Hg；平均住院１０d，术后肩痛８例，肠道恢复时间（３８±６）h，２例发生肠梗阻。结论：后腹腔镜肾癌根治术同经腹腹腔镜肾癌根治术相比，出血少，康复快，血管及肠管的损伤、肠道功能恢复、术后肩痛均有显著性差异（Ｐ＜００５）；血气分析，切口种植转移无显著性差异（Ｐ＞００５）。手术效果相当。

　　【关键词】  肾肿瘤；后腹膜腹腔镜；肾切除术；腹腔镜

　　Clinical study the safety of the retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To summary the experience of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.Methods:Twentyseven retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and twentyfive transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy were performed,operation time,blood loss,risks related to trocar insertion,CO2 absorption,postoperative ileus,shoulder pain,length of stay and effect of operation of them were comparatively studied.Results:All cases were performed successfully.There was no case converting to open surgery.In retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy the operative time was(180±30)min,the average blood loss was 120ml and the time of recovery of bowel function was (24±4)h.In transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy the operative time was (200±40)min.The average blood loss was 200ml and the time of recovery of the bowel function was (38±6)h.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was superior to transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy,It has the merits of less blood loss,less shouder and neck pain and faster recovery of the bowel function.

　　【Key words】  Kidney neoplasms;Retroperitoneal laparoscopic;Nephrectomy;Laparoscopy

    1９９２年Gaur［1］首创球囊扩张成功分离后腹膜，使后腹膜途径成为可能。２００３年１月至２００５年２月我院先后采用经腹及后腹腔镜的方式肾癌，取得了理想的效果，现对两种术式做一全面的对比研究。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料 

　　肾癌患者５１例中男３０例，女２1例，３９～７４岁，平均６０岁。均无腹腔手术史。全部患者均行Ｂ超、ＣＴ、螺旋ＣＴ三维重建及血管照影术检查，术前明确诊断。ＣＴ检查肿瘤大２０～８９cm，平均４５cm，４９例肿瘤直径小于５０cm，２例分别为７８及８９cm。两种手术方案随机确定。手术均由同一位外科医师主刀完成。

　　１２  手术方法 

　　后腹腔镜行肾癌根治性切除27例（后腹腔镜组），全麻后，取健侧卧位，升高腰桥。做３个操作孔，首先以腋中线髂嵴上２cm处作第１穿刺点，用血管钳交叉钝性分离肌层及腰背筋膜并注气建立腹膜后气腹，置入腹腔镜，并与第１２肋下缘与腋后线交界处下１～２cm及腋前线２cm切开皮肤约２cm处做２个操作孔，置入操作器械。顺肾周筋膜逐渐锐性加钝性分离，然后找到输尿管，远近端各上钛夹，超声刀切断。处理输尿管旁的生殖腺血管。最后游离肾蒂，将肾动脉、肾静脉游离２～３cm，肾动脉近心端上２个钛夹，在钛夹与肾之间切断。肾静脉同法处理。一般将切口扩大至５～６cm，将肾装入自制肾袋内或直接从第１个操作孔取出。
经腹腹腔镜组患者取健侧卧位，患侧向上，头部脚部降低，形成腰部抬高位。分别在脐上、腋前线平脐水平及腹直肌外缘肋缘下２～３cm处，也可在腋前线肋缘下２cm作５mm Trocar作牵引通道，术中需打开后腹膜并牵开肠管，术中分离及注意事项同上述。在肾脏下极找到输尿管，用钛夹夹闭切断。沿腰大肌表面分离背侧Gerote's筋膜，肾蒂的血管处理及标本的处理同上。术后均予以免疫疗法，定期随访６～１８月。

　　１３  统计学处理 

　　计量资料均以均值±标准差表示，计量数据采用t检验，计数数据采用χ２检验。

　　2  结  果

　　后腹腔镜手术时间为（１８０±３０）min，出血量８０～３００ml，平均１２0ml，均未输血，平均住院７d；切口种植转移１例，术后肩痛１例，肠道恢复时间（２４±４）h，血气分析pＨ(７３５±０１１）、ＰaＣＯ２（42.45±6.15）mm Hg。经腹腹腔镜３例穿刺损伤肠管、２例损伤腹部血管，手术时间（２００±４０）min，出血１００～３００ml，平均２００ml，均未输血，血气分析pH（7.40±0.10）、PaCO2 （43.45±6.45）mm Hg；平均住院１０d，术后肩痛８例，肠道恢复时间（３８±６）h，２例发生肠梗阻。

　　３  讨  论

　　３１  后腹膜手术方式安全性的分析 

　　后腹膜腔隙位于腹横肌及Gerota's筋膜之间。肾是腹膜后位器官，此入路比经腹腔途径更为直接。体外穿刺点位于腋后线１２肋下、腋中线髂嵴上，此处无大血管存在。无穿刺损伤血管及肠管之虞。本组患者均选腋中线髂嵴上２cm处作为第１穿刺点，用血管钳交叉钝性分离肌层及腰背筋膜并注气建立腹膜后气腹。经此点穿刺不易伤及肋下血管和神经。腋后线及腋前线肋缘下建立第２、第３穿刺通道，可避免损伤腹膜后大血管及腹腔脏器，提高了穿刺的准确性及安全性，为后续操作的顺利进行奠定了良好的基础。

　　３２  术中、术后并发症及术后恢复分析 

　　患者术中、术后并发症及术后康复受多因素的影响。本组经腹的肠道恢复时间比腹膜后的慢，并有２例发生粘连。Pattaras等［2］分析泌尿系统腹腔镜手术后的肠粘连受多种因素影响及有多种表现形式。他分析了２７例二次经腹的腹腔镜手术患者，６例发生肠粘连，分别在手术部位及Trocar位。腹膜后的腹腔镜手术在腹膜外，减少了肠粘连的可能。腹腔没有打开，术中对肠管损伤小，有利于术后肠道功能的恢复。
大量ＣＯ２在一定压力下进入腹腔，经过腹膜、腹腔脏器和破裂的血管弥散进入血液循环，使动脉血中ＣＯ２分压升高，造成严重的血液生理功能紊乱，引起酸碱平衡失调，患者行腹膜后手术较经腹吸收更多的ＣＯ２［3］，增加了血流动力学与心肺方面的危险性［4］。Ng等［5］报道二者之间ＣＯ２的吸收并无差别，本研究也提示二者无明显差别。
　　
　　术后肩部酸痛是腹腔镜手术常见的并发症之一，直接影响患者术后的康复。腹腔镜术后肩痛是多种因素综合的作用，腹内压增加导致横膈被动伸展及ＣＯ２气腹的直接作用均可刺激膈神经引起术后肩痛，包括Ｃ３脊神经后根感觉纤维的皮肤分布区。腹腔内残留气体致腹腔内酸性环境对膈腹膜产生刺激作用，同时降低了腹膜及内脏表现的张力。肩痛在后腹膜的手术中很少见，在经腹的手术中却广泛存在［6］。

　　腹腔镜手术后切口、腹腔的种植转移主要与以下因素有关：（１）局部免疫功能的下降；（２）局部环境酸化的改变，利于肿瘤细胞的繁殖；（３）肿瘤细胞直接脱落的种植。本组有１例切口种植转移，但无统计学意义。这与样本量太小与随访时间不长有关。其长期疗效有待进一步随访观察。

　　采用后腹腔镜技术行肾癌根治性切除术比经腹腹腔镜手术有优势，目前尚不能完全替代传统的开放手术。随着手术操作技术的不断提高和腹腔镜器械的，这种微创外科的方式会被广泛应用。

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　　［1］  Gaur DD.Retroperitoneoscopy:the balloon techniqur［J］.Ann R Coll Surg Engl,1994,76:259-263.

　　［2］  Pattaras JG,Moore RG,Landman J,et al.Incidence of postoperative adhesion formation after transperitoneal genitourinary laparoscopic surgery［J］.Urology，2002,59:37-41.

　　［3］  Wolf JS Jr,Monk TG,McDougall EM,et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery［J］.J Urol，1995,154:959-963.

　　［4］  FernandezGruz L,Saenz A,Benarroch G,et al.Laparoscopic unilateral and bilateral adrenalectomy for Cushing′s syndrome:transperitoneal and retroperitoneal approaches［J］.Ann Surg，1996,224:727-734.

　　［5］  Ng CS,Gill IS,Sung GT,et al.Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption［J］.J Urol，1999,162:1268-1272.

　　［6］  Riedel HH,Semm K.Postpelviscopic(laparoscopic)subphrenic pain synerome［J］.Arch Gynecol，1979,228:283-284.