根部坏疽穿孔性阑尾炎的腹腔镜治疗
作者：朱达坚，戎祯祥，剧永乐，陈小伍，伍锦浩，陆光生
【摘要】 目的：探讨腹腔镜阑尾切除术（LA）根部坏疽穿孔性阑尾炎的安全性和可行性。方法：2001年9月至2004年9月应用LA治疗45例根部坏疽穿孔性阑尾炎的临床资料,术中处理阑尾根部时，Endoloop阑尾根部直接套扎２３例，间断缝合阑尾残端加医用生物蛋白胶覆盖15例,清除阑尾残余组织加医用生物蛋白胶覆盖残端放置硅胶引流管7例。结果：手术全部成功,无中转开腹,平均手术时间76.3min,术后排气时间23.8h,11例术后使用止痛药,1例戳口感染,无肠漏及腹腔脓肿发生,平均住院时间5.5d。结论：对于根部坏疽穿孔性阑尾LA术是可行的,并具有创伤小、康复快、并发症少等优点。
【关键词】 阑尾炎；坏疽；腹腔镜；阑尾切除术
Laparoscopic appendectomy for root gangrenous perforative appendicitis
【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and safety of laparoscopic appendectomy(LA) for root gangrenous perforative appendicitis.Methods:Fortyfive patients with root gangrenous perforative appendicitis were treated with laparoscopic appendectomy from September 2001 to September 2004,and the clinic data were analyzed.Results:All operations were successful and no one was converted to open surgery.The mean length of operation time was 76.3 minutes.The exhaust time was 23.8 hours after operation.11 cases were treated with antalgica after operation.l case had pore infection.No case appears residual abscess and colic fistula.The mean time for hospitalization was 5.5 days.Conclusions:Laparoscopic appendectomy for root gangrenous perforative appendicitis is safe and feasible,with advantages of minimal invasion,early recovery,few complications.
【Key words】 Appendicitis;Gangrene;Laparoscopy;Appendectomy
2001年9月至2004年9月我院对45例根部坏疽穿孔性阑尾炎患者实施腹腔镜阑尾切除术(LA)，均取得成功，现报道如下。
１ 资料与方法
１.１ 临床资料
本组45例中,男27例,女18例,16～８2岁,平均32.3岁,腹腔镜探查均为根部坏疽性阑尾炎并穿孔,术后病理诊断与术中所见相符。
１.２ 手术方法
采用硬外麻醉+强化或气管插管全麻,在脐上做一长lcm的弧形切口,建气腹,气腹压力为l２～１5mm Hg,然后插入10mm Trocar,调节体位使头低脚高,左侧倾斜15°～30°,直视下在左下腹放置一10mm Trocar,麦氏点附近再放置一5mm Trocar。首先探查,吸尽腹腔积脓,超声刀分离周围粘连,显露阑尾,离断阑尾系膜至阑尾根部,阑尾动脉处采用“防波堤技术”［１］先凝固后切断,处理阑尾根部时,23例坏疽穿孔处离盲肠壁3mm以上者，直接用Endoloop双重套扎阑尾根部，再切除阑尾；１5例坏疽穿孔处离盲肠壁不足3mm者，阑尾根部无法用Endoloop套扎,先切除阑尾,清除坏疽失活组织,间断或８字缝合阑尾残端处盲肠壁,闭合阑尾残端,并用医用生物蛋白胶覆盖残端；5例整个阑尾包括根部完全坏疽仅留部分残余，根部粘连严重无法解剖处理,直接清除残留的阑尾坏死组织，然后用医用生物蛋白胶覆盖阑尾残端处,局部放置胶管引流。阑尾从10mm Trocar内取出,如遇阑尾粗大,将其装入橡胶指套内取出。生理盐水彻底清洗腹腔。排出CＯ2气体,逐一拔出Trocar，并冲洗戳孔,１０mm戳孔皮下缝合一针,小敷贴拉合皮肤。
2 结 果
手术全部成功,无中转开腹,坏疽穿孔性阑尾炎术后均经病理证实,平均手术时间76.3min,术后排气时间23.8h,11例术后使用止痛药，1例出现戳口感染,无肠漏及腹腔脓肿发生,留置腹腔引流管者于术后48h观察引流管无引流液引出,并检查腹部B超证实右侧髂窝内无积液后拔除引流管,平均住院5.5d,随访6～48月,无粘连性肠梗阻发生。
３ 讨 论
近年，LA以患者创伤小、康复快等优点得以广泛开展［２］,随着手术技术的提高和设备的改进,以及经验的不断积累,LA的适应证逐渐扩大,比较穿孔性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术，并且具有创伤小、康复快、并发症少和平均住院时间短等优点［３］。但根部坏疽穿孔性阑尾炎患者，因根部处理困难,过去多采用开腹手术。
通过对45例根部坏疽穿孔性阑尾炎的阑尾根部情况分析，我们发现其根部坏疽穿孔性阑尾炎的阑尾根部情况及处理方法可分为３种:(１)坏疽穿孔虽然位于阑尾根部,但离盲肠壁有3mm以上,近盲肠壁的阑尾段完整,盲肠壁炎症水肿不明显,本组此类情况有２3例；对于此类型的阑尾根部,采用根部近端Endoloop双套扎,套扎前充分离断阑尾系膜至贴近盲肠壁,但切勿损伤盲肠壁,放入Endoloop套扎圈,于套扎圈内轻轻地用抓钳提起阑尾根部,紧贴盲肠壁收紧套扎圈；（２）根部坏疽穿孔处贴近盲肠壁,离盲肠壁不足3mm,盲肠壁炎症水肿明显,本组此类情况有15例；对于此类型的阑尾根部,无法用Endoloop套扎,在切除阑尾,消除根部坏疽失活组织后,间断或8字缝合阑尾残端处盲肠壁,缝合时跨度不要太大,距阑尾根部约0.5cm即可,打结时张力不需太大,只要将阑尾残端对合即可,由于此种类型阑尾根部盲肠壁炎症水肿明显,打结时张力过大,容易造成盲肠壁撕裂,缝合后腹腔清洗干净,局部抹干,医用生物蛋白胶覆盖于阑尾残端处；(3)整个阑尾包括根部完全坏疽仅留部分残余坏死组织,盲肠壁炎症水肿严重或阑尾周围粘连严重,无法分辨及解剖阑尾根部,本组此类情况有7例。对于此类型的阑尾根部,由于盲肠壁炎症粘连严重,无法辨别及处理阑尾根部,此时阑尾根部残腔早已闭合,所以在消除阑尾残余坏死组织后,用医用生物蛋白胶覆盖于阑尾残端处,防止残端漏,并在局部放置胶管引流。从本组结果来看,手术全部成功,无中转开腹,术后无肠漏及腹腔脓肿发生。ＬＡ在处理根部坏疽穿孔阑尾炎时是一种安全、有效的方法。
医用生物蛋白胶具有封闭缺损组织、止血、促进组织愈合、防止组织粘连的特点［４］。临床应用于腹部外科、妇科手术中,能有效防止或减少创面出血和渗出,预防组织粘连,减少手术后并发症［５，６］。本组病例中阑尾残端需缝合或阑尾根部完全坏疽无法辨别及处理阑尾残端的病例,均用生物蛋白胶均匀滴注覆盖于阑尾残端处。
本组手术过程中,我们应用了超声刀、Endoloop圈套扎器、医用生物蛋白胶等高科技产品,对保证手术的成功起到一定的作用,但是在根部坏疽穿孔性阑尾炎的治疗中,LA能否完全代替开腹手术还需要进一步研究。
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