腹腔镜在泌尿外科手术中的应用

       作者：汪清，吴群，王胜军，马力克，郭峰，艾合买提，姜有涛，艾尔肯

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜在肾上腺、肾脏、输尿管、膀胱等脏器疾病中的临床效果。方法：经腹腔及后腹腔两种途径对260例精索静脉曲张、肾上腺疾病、肾脏疾病、输尿管疾病、膀胱疾病患者实施腹腔镜手术。结果：251例获得成功,中转开腹9例,无输血,无严重并发症发生,疗效满意。结论：后腹腔镜肾上腺瘤切除术、肾固定术、肾盂成形术、肾囊肿去顶术、肾盂或输尿管切开取石术及腹腔镜精索静脉高位结扎术具有创伤小、出血少、并发症少等优点,临床疗效可靠,实用性较强。

　　【关键词】  腹腔镜;肾上腺;输尿管;膀胱;肾；泌尿系统病

　　【Abstract】  Ｏbjective:To study the clinical effects of retroperitoneal laparoscopic surgery in the management of adrenal glands,kidney,ureter and bladder diseases.Methods:260 patients,who suffered disease of adrenal glands,kidneys,ureter or bladders,were treated with laparoscopic surgery by retroperitoneal and transperitoneal approach.Results:The operations were successfully accomplished in 251 cases,9 cases converted to open operation.There were no blood transfusion or serious complication in the study.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic operation,such as adrenalectomy,nephropexy,pelvioplasty,unroofing of renal cyst,pelvilithotomy,ureterdithotomy and spermatic vein ligation,have the advantages of minimai invasion,less blood loss and fewer complications,which is an effective and practical procedure.

　　【Key words】  Laparoscopy；Adrenal；Ureter；Bladder；Kidney;Urlogic diseases

    腹腔镜在泌尿外科应用的时间虽不长,可近10余年来取得了很大的进展。就手术术式而言,几乎能完成全部泌尿及男性、生殖外科手术的每种术式［l］。2001年4月~2005年2月，我们应用腹腔镜技术治疗260例泌尿外科疾病。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料 

　　本组患者260例中男158例，女102例,10~85岁，主要手术类型见表1。  表1  手术类型及方法（略）

　　1.2  手术方法

　　患者均行全麻。后腹腔途径患侧向上卧位,于腋后线十二肋缘下1cm(A点)横行切开皮肤1.5cm,血管钳钝性分离穿过腰背筋膜(有突破感),以示指探入分离扩张腹膜后间隙。放入自制水囊,充水或充气400~600ml,维持2~3min。分别在腋中线髂棘上2cm(B点)、腋前线肋缘下2cm(C点)穿刺,置入Trocar,经B点置入监视镜。部分肾囊肿可只行A、B点穿刺Trocar。充盈CO2气体保持压力12~14mm Hg。经腹腔手术于左右侧麦氏点置入镜,腋中线髂棘上2cm入Trocar;腋后线入Trocar，必要时在腋前线增加其它点。

　　1.2.1  行肾切除时,先切开肾周筋膜,分离出肾动、静脉,夹闭肾动、静脉,剪开或切割离断肾蒂,在肾下极找到输尿管,钛夹低位处理后离断输尿管,游离整个肾脏,将其放入标本袋后取出。行肾囊肿手术时,暴露肾囊肿后,在囊肿边缘距实质0.5cm处切除囊壁,吸尽囊液,检查囊腔是否有与肾盂相通等情况,放置引流管,术后3d拔出。

　　1.2.2  行肾上腺肿瘤手术时,先辨认腰大肌,然后向上分离达膈肌角,之后由上向下分离并打开肾周筋膜至脂肪囊上部,打开脂肪囊,游离肾上半部,在肾上极内上方找到肾上腺或肿瘤,沿其周边钝性分离疏松组织切断小血管或淋巴管,钛夹夹闭中央静脉及稍大血管并离断,完全游离肾上腺,切除肿瘤。

　　1.2.3  肾盂成形术、肾盂切开取石术、输尿管切开取石术时,建立后腹腔同上。手术中放置DJ管。镜下缝合采用30雪撬线和Endoswith法进行缝合。

　　1.2.4  精索静脉结扎术采用经腹腔途径,头低脚高位,采用二孔法,脐部切口置观察镜,在脐与耻骨的中点为操作孔,在近内环处分出精索动、静脉,用钛夹双重夹闭。体位向反向倾斜15°~20°。

　　1.2.5  肾固定术,入路同肾脏手术。游离肾脏的背侧，在肾脏的上二分之一和下三分之一的两点以不可吸收的缝合线进行八字缝合。将线牵引出体外相应的位置镜下固定。另一法将肾周筋膜分离,将肾周筋膜在肾的内上方固定于腰大肌处。

　　2  结  果

　　260例手术腹腔镜下完成251例。平均手术时间:肾切除60min、肾上腺手术30min、输尿管切开取石4０min、肾囊肿25min、精索静脉结扎15min、肾固定手术40min、肾盂成形术75min。患者术后24~48h可下床活动,1~10d可出院。中转手术9例,其中肾囊肿4例;肾上腺2例;肾切除1例;输尿管狭窄l例;全膀胱切除术1例。

　　41例肾上腺肿瘤手术患者术后随访1个月~2年,临床症状消失,血压恢复正常。输尿管结石患者术后1个月拔DJ管,3个月复查B超显示,肾积水明显减轻或消失,随访3个月~2年无输尿管切开处漏尿、狭窄,无结石复发。48例精索静脉曲张患者5例术后腰酸、阴囊酸胀症状消失,随访1个月~2.5年,48例患者症状均消失。

　　３  讨  论

　　腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用日趋广泛,早期泌尿外科腹腔镜手术均经腹腔途径，1992年Gaur［2］报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔，开创了腹膜后腹腔镜泌尿外科的。相对而言,经腹腔途径有一定便利条件及优势,此法手术空间大,标记清楚,容易辨认组织,但也有一定缺陷,操作过程中干扰腹腔内器官的正常解剖,易引起并发症。经后腹腔途径虽然手术视野不如腹腔途径清晰,但对腹腔内的器官干扰少。本组肾切除、肾上腺肿瘤切除、肾囊肿去顶减压术、输尿管切开取石术均采取经后腹腔途径;隐睾检查并切除、精索静脉结扎术均经腹腔途径。除早期1例肾囊肿因局部粘连明显,手术改开放式外,其余成功,成功率99%。腹腔镜肾切除术适用于：（1）肾脏良性病变,如肾萎缩、需切除的积水肾、多囊肾;（2）肾实质肿瘤;（3）局限于肾盏、肾盂的肿瘤，肾肿瘤部分切除(如错构瘤等良性肿瘤)，输尿管上段肿瘤和严重输尿管返流需行肾、输尿管全切及膀胱部分切除者［3］。

　　肾上腺外科疾病是后腹腔手术的最佳适应证,单纯肾囊肿去顶也是腹腔镜手术的适应证,特别是囊肿位于肾上极、腹侧及直径＞10cm者,腹腔镜手术可取得与开放式手术完全相同的治疗效果,而且对患者打击小,皮神经损伤少,恢复快,明显缩短住院时间［4］。后腹腔镜输尿管切开取石术适应证主要有:（1）ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;（2）不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬,局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;（3）输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者［5］。本组11例后腹腔镜输尿管切开取石均获得成功,无漏尿、输尿管狭窄发生。在切开取石时,尽量一次切开后,用剪刀延长切口,轻柔取出结石，避免反复切割牵扯输尿管切口,否则易引起漏尿及切口狭窄。虽然腹腔镜输尿管切开取石术较其他方法有一定的优势,但并不能完全取代传统的开放式手术,输尿管结石的治疗方法要综合考虑结石本身的情况(部位、大小、成分、存留时间等)、患者肾功能及全身情况、的设备条件、医师的技术熟练程度、患者治疗意愿及所需费用等,应当严格掌握适应证［5］。腹腔内隐睾较难定位,需手术探查,腹腔镜可以确定有无睾丸及其具体位置，以便定出手术方案，避免开放手术探查的盲目性。

　　腹腔镜精索静脉结扎术较开放式手术的优点:（1）创伤小，恢复快，住院时间短；（2）疗效确切,复发率低;（3）对双侧精索静脉曲张可同时一并解决。对腹腔镜下精索静脉高位结扎时睾丸动脉是否一并结扎,目前仍无统一意见。我们的体会是,睾丸动、静脉如分离容易,则尽量保留睾丸动脉;如手术中睾丸动脉分离或辩认困难,为防止静脉曲张复发,可行包括睾丸动脉在内的全部精索血管结扎。由于睾丸动脉与输精管动脉和提睾肌动脉有吻合,在内环水平以上,即使将睾丸动脉与精索血管一同结扎,也不会引起睾丸坏死或萎缩［6］。

　　腹腔镜手术具有许多优点,在泌尿外科已普遍开展,尤其是后腹膜途径的,使路径更直接,并发症更少,操作更安全,日益受到泌尿外科医师的青睐。将腹腔镜同其他腔内泌尿外科手术和开放式手术有机地结合起来，不断扩大其适应范围，是未来发展的方向。

　　：

　　［１］  Cadeddu JA,Docimo SG.Laparoscopic assisted continent on aprocedures:ournew standard［Ｊ］.Urology,1999,54:909-912.

　　［2］  Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy［Ｊ］.J Urol，1992,148:1137-1139.

　　［3］  吴小鹏,陆曙炎,陈建国，等.后腹腔镜手术在肾上腺良性疾病中的应用［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,2000,21(11):648-649.

　　［4］  那彦群，吴刚，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,1998,19(3):143-144.

　　［5］  张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2003,18(6):327-328.

　　［6］  刘进，徐友民，余建华，等.腹腔镜治疗精索静脉曲张22例［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2002,17(1):33.