腹腔镜在腹部外伤中的应用

         作者：孙振纲，杨志奇，胡 涛，邵如庆 /

【摘要】  目的：探讨腹腔镜诊断与腹部外伤的临床价值。方法：回顾分析１９９６年８月至２００４年８月８５例腹腔镜诊治腹部外伤的临床资料。结果：８５例均在腹腔镜下明确诊断，其中45例（52.9%）于镜下作治疗性手术，１８例（21.2%）免作治疗性处理，２２例（25.9%）中转开腹。术后并发症４例（4.7%）。全组均痊愈出院。结论：腹腔镜诊治腹部外伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高并有效降低阴性剖腹探查率等优点。

　　【关键词】  腹部损伤；腹腔镜检查

　　The application of laparoscopy in abdominal trauma

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the clinical value of laparoscopic diagnosis and treatment for abdominal trauma.Methods:From August 1996 to August 2004,the clinical data of 85 cases of abdominal trauma were retrospectively analyzed.Results:Eightyfive patients with abdominal traum were diagnosed by laparoscopy,of which,45 cases(52.9%)were treated by laparoscopy,18 cases(21.2%)with no therapeutic operations,22 cases(25.9%)were converted to open operations.The complications were noted in 4 cases(4.7%).All cases had succesful recovery after surgery.Conclusions:Laparoscopic diagnosis and treatment for abdminal trauma have many advantages,such as decreased injury,safe,higher rate of diagnosis and reduced nontherapeutic laparotomy.

　　【Key words】  Abdominal injuries;Laparoscopy

    腹部外伤临床表现复杂多样，很多病例需要进行大量检查、密切观察才能明确诊断，部分病例只能靠剖腹探查来确诊。腹腔镜以其清晰直观的视野，微小的创伤及诊断治疗并举的优势迅速被越来越多的外科医师所接受，在腹部外伤的诊断治疗中发挥了重要作用。１９９６年８月至２００４年８月我院对８５例腹部外伤患者进行了腹腔镜探查和（或）治疗，效果满意，现报道如下。
1  资料与方法

　　１１  临床资料 

　　本组８５例中男６４例，女２１例，１４～６５岁，平均３５岁。除１０例开放性损伤外，余７５例均为闭合性损伤，其中事故６０例，钝器伤８例，高处坠落伤９例，刀刺伤８例。腹穿８５例，６８例抽出不凝固血液；术前B超（60例）或CT（16例）检查，提示腹腔积液５２例。

　　１２  方法 

　　全麻下患者取平卧位，在脐孔下缘作0.5cm切口，按常规建ＣＯ２气腹，气腹压维持在１２～１４mm Hg，取脐孔为观察孔，置入腹腔镜进行检查，了解出血量、损伤部位及程度。如需手术治疗，根据手术方式选择体位和操作孔的位置及数量。如遇胃肠穿孔可在腹腔镜下直接缝合修补，或经稍扩大的戳孔将损伤小肠拖出腹腔进行修补或切除吻合；如遇肝、脾等实质脏器或系膜网膜血管破裂，则根据损伤程度选择电凝、明胶海绵或止血纱布压迫、套扎、施夹止血或腹腔镜下行脾切除术。术中如见腹内脏器损伤严重不能以腹腔镜完成手术，则及时中转开腹。

　　2  结  果

    本组８５例均有不同程度的腹腔脏器损伤或积血。腹腔镜检查见脾破裂４５例，其中１０例出血已停止，１４例电凝和（或）止血物压迫止血，６例行腹腔镜脾切除术，１５例中转开腹行脾切除术；１８例肝破裂，除５例因出血量过大转剖腹手术外余均在腹腔镜下止血；８例骨盆骨折腹膜后血肿向腹腔内渗血，明确诊断行镜下冲洗引流术；９例大网膜或肠系膜血管损伤均在腹腔镜下止血；２例十二指肠损伤中转开腹；３例小肠穿孔，其中２例在镜下行肠穿孔修补术，１例另作一开腹小切口，在腹腔镜监视下取出损伤肠管，在体外行部分小肠切除、肠吻合术。并发症：脐部戳孔出血２例，切口感染２例。全组均痊愈出院。

　　３  讨  论

　　腹部外伤首要任务是先确立患者有无腹内脏器损伤，一旦发现有损伤，还需决定有无手术治疗的必要。尽管Ｂ超、ＣＴ检查以及诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗等对诊断有较大的帮助，但仍有相当一部分患者只有通过剖腹探查才能明确诊断，从而致使部分不需手术治疗的腹部外伤患者施行了探查术。腹腔镜检查则在提高诊断率的基础上避免了阴性剖腹探查，而且部分患者可在腹腔镜下完成手术。Chol等［１］报道，７８例腹部外伤的腹腔镜检查，１３例（１７％）为阴性，其余６５例（８３％）均在腹腔镜下完成手术。本组８５例均在腹腔镜下明确诊断，１８例（２１２％）属非治疗性病例，另有４５例（５２９％）则通过镜下手术，从而避免了开腹手术的较大打击，仅有２２例（２５９％）中转开腹。

　　腹腔镜手术的优点是可直接监视损伤脏器，并判断有无活动性出血，但它对腹膜后脏器的诊断不及ＣＴ［２］。手术的适应证如下：（１）怀疑有空腔或实质性脏器损伤，循环稳定者；（２）已确诊有脏器损伤，循环稳定者；（３）颅脑损伤伴腹部损伤，不能排除腹部内脏损伤或由颅脑损伤不能解释的低血压症状，疑合并腹部损伤者，此时宜先作腹腔镜探查；（４）胸部损伤伴腹部损伤者，胸部损伤经胸腔镜检查和处理，发现膈肌损伤时应考虑作腹腔镜检查。血液动力学不稳定或因积血、胀气致腹部膨隆均不能耐受气腹，是腹腔镜探查的禁忌证。

　　腹腔镜探查见有些腹腔内脏损伤，如大网膜裂伤、小肠单发性穿孔等可行腹腔镜下电凝止血、穿孔修补术。已停止出血的肝线形裂伤及脾裂伤，在清除血块及血液后，用止血物压迫或电凝后置入橡皮管引流并静卧严密观察，有时可以避免不必要的剖腹及脾切除术。如果出血汹涌，估计镜下手术困难，必须果断改开腹手术。本组４５例脾破裂，其中１０例出血已停止，１４例电凝和（或）止血物压迫止血，６例行腹腔镜脾切除术，１５例中转开腹行脾切除术。

　　腹腔镜探查发现了腹腔内脏损伤而不能在腹腔镜下处理时，可根据损伤脏器的部位和程度选择合适的切口及术式，避免了盲目扩大切口的剖腹探查术，从而减少了手术创伤的打击，有利于患者的康复。
但腹腔镜亦有其不足之处，它与剖腹探查不同处是只能观察腹内脏器的表面而不能用手直接触摸检查；虽可用拨棒、爪形牵开器等推开肠管与网膜，但无法依次逐段检查肠管，对肠损伤漏诊率高［２］；对后腹膜脏器只能通过血肿、黄染等来作出推断。本组２例上腹部腹膜后血肿，同时发现网膜有黄染，考虑十二指肠损伤，遂及时中转剖腹证实诊断。

　　总之，腹腔镜诊断和治疗腹部外伤，具有创伤小、安全可靠、诊断率高、能有效减少非治疗性和治疗性剖腹探查术等许多优点［３，４］。但在某些情况下腹腔镜手术也不可能完全代替剖腹术。

　　：
　　［１］  Chol YB,Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma［J］.Surg Endosc,2003，17(3):421-427.

　　［2］  邵如庆，何德林，卢德高，等.腹腔镜诊治腹部外伤的体会［Ｊ］.内镜杂志，１９９８，４（１）：５０-５１

　　［3］  Chelly MR,Major K,Spivak J,et al.The value of laparoscopy in management of abdominal trauma［Ｊ］.Am Surg,2003,69(11):957-960.

　　［４］  Meyer L,Kluge J,Maruch F,et al.The importance of laparoscopy in blunt abdominal trauma［Ｊ］.Zentralbl Chir,2002,127(6):535-537.