腹腔镜与开腹手术治疗１２４例消化性溃疡急性穿孔的对比研究

          作者：许建平，范德标，林海军，董方林

【摘要】  目的：对比分析腹腔镜下与开腹修补消化性溃疡急性穿孔的手术疗效。方法：２００２年１月至２００４年１２月急诊行消化性溃疡穿孔修补术１２４例，于腹腔镜下完成６５例，传统开腹完成５９例，比较两种手术患者的年龄、手术时间、术后下床活动时间、术后排气时间、术后止痛药使用率、术后并发症发生率、住院时间、综合住院费用、药品比例等。结果：２组除患者年龄、性别、白细胞计数及中性粒细胞百分比、手术时间、综合住院费用外，余者差异均有显著性(P<0.05)。结论：腔镜手术修补具有创伤小、康复快、并发症少、住院时间短、美容效果好、医疗效率高等优点，是消化性溃疡急性穿孔较理想的手术方式。

　　【关键词】  消化性溃疡；急性穿孔；腹腔镜；穿孔修补术

　　Contrastive study on 124 cases with acute perforation of digestive ulcer treated with laparoscopy or laparotomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To contrast the effect of laparoscopy and laparotomy for acute perforation of digestive ulcer.Methods:124 cases with acute perforation of digestive ulcer performed repaired operation were analysized,65 cases treated by laparoscopy,59 cases treated by laparotomy.Two methods were contrasted in patients' age,operative time the time of leaving bed to move after operation,discharge gas time after operation,rate of using anodyne after operation take place complication rate postoperation,hospitalization,all fees in hospital ,drug's proportion.Results:All indexes were different signifioantly.between laporoscopy and laparotomy except for patientsyage,sex,leucocyte enumerate and neutrophilic granulocyte percent,hospitalization,all fees in hospital(P<0.05).Conclusions: Repair by laparoscopy has many advantages:less invasive,rapid recovery,less complication,short time in hospital,better aesthetic,great effective rate.So laparoscope operation is an idea method to treat digestive ulcer acute perforation.
    【Key words】  Digestive ulcer;Acute perforation;Laparoscopy; Repair operation

    消化性溃疡急性穿孔过去的治疗方法多采用传统开腹手术，随着微创理念的普及和腹腔镜外科手术设备的提高和手术经验的不断积累，越来越多的临床医师喜欢采用腹腔镜穿孔修补术。2002年1月至2004年12月我院采用腹腔镜下或传统开腹行穿孔修补术１２４例，其中腹腔镜下溃疡穿孔修补术65例，传统开腹穿孔修补术59例，现将疗效比较报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组消化性溃疡急性穿孔１２４例，术前向患者说明所要施行手术的必要性，手术特点，可能出现的危险、并发症、后遗症，手术大约费用，根据患者的意愿分为腹腔镜组65例，开腹组59例。

　　1.2  手术方法

　　腹腔镜组：采用气管插管全麻，在脐下作１０mm弧形切口建立气腹，气腹压力１２～１４mm Hg，然后插入１０mm 0°腹腔镜，患者取头高足低１５°～３０°位，直视下在剑突下放置１０mm Trocar，右锁骨中线肋缘下5mm Trocar，首先探查，明确诊断，１／４弧形带4号丝线的小圆针１枚，纵行修补溃疡穿孔1～３针，检查修补无渗漏后用盐水彻底冲洗腹腔，根据穿孔时间，腹腔污染程度决定是否放置温氏孔旁引流管，排出ＣＯ２气体，逐一拔出Trocar，缝合剑突下及脐周戳孔筋膜、皮下，粘合皮肤，创可贴覆盖戳孔。

　　开腹组：采用硬膜外加强化或插管全麻，行常规开腹溃疡穿孔修补术。

　　1.3  观察项目与方法 

　　（１）手术时间；（２）下床活动时间；（３）术后排气时间；（４）止痛药使用率；（５）并发症发生率；（６）住院时间；（７）住院综合费用；（８）药品比例。用SPSS统计数软件(Versionlo)处理。

　　2  结  果

    消化性溃疡急性穿孔１２４例手术均获成功，两组患者的年龄、性别、白细胞计数及中性粒细胞百分比等差异无显著性（P>0.05），两组手术过程均顺利，术后无膈下感染、幽门梗阻等并发症，腹腔镜组２例脐周感染、开腹组３例切口血肿（出血），４例切口感染或红肿，１例盆腔感染，１例粘连性肠梗阻，１例切口疝。两组手术结果的比较见表１。表１  两组手术结果比较 （略）

　　3  讨  论

　　消化性溃疡急性穿孔的发病列４大急腹症第２位［1］，传统的方法为开腹穿孔修补术，或穿孔修补+高选择性迷走神经切断术，或胃大部切除术，２０世纪９０年代以后倾向于采用简单、安全、有效的穿孔修补术，而传统开腹手术有大切口、小操作等弊端，且术后并发症较多，特别是切口感染，可达10%～30%［2］。随着临床医师微创理念的形成，腹腔镜技术的推广、提高，腹腔镜下消化性溃疡急性穿孔修补术以创伤小、操作简单、康复快、疼痛轻、美容效果好及女性患者不孕症发生率低［3］等优点得到广泛开展。

　　我们通过对腹腔镜与开腹行溃疡穿孔修补术两种术式的比较，表明腹腔镜组具有下列优点：（１）患者创伤小，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，特别是肥胖、肋骨角小的患者利用小切口进行穿孔修补相当困难，而且术中腹腔清洗时对肠道的刺激也轻，而腹腔镜下手不用进腹腔，腹腔脏器不暴露在空气中，对肠道的刺激轻；（２）术后并发症少，术后切口感染或出血，腹腔或盆腔残余感染，术后粘连性肠梗阻是溃疡急性穿孔开腹修补术后常见的并发症，因开腹手术受麻醉效果或视野的限制，很难清除肠间、盆腔等隐匿区的积液，而腹腔镜手术戳孔小，有套管隔离避免或减轻了脓液与戳孔的充分接触，而且腹腔镜视野开阔，操作器械细长，可很方便地清除膈下、肠间、盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的形成，因此，术后并发症少；（3）住院时间短；（４）手术时间、医疗费用无显著增加，腹腔镜下手术不用切开、缝合大切口，只要加强训练，能熟练掌握腹腔内缝合打结技术，即可降低手术难度，缩短手术时间，本组大部分患者只是术前预防性地用抗生素１次，术后不需换药，拆线，因此，腹腔镜组手术时间、综合费用只略多于开腹组，但差异无显著性（P>0.05）；（５）医疗效率高，开腹手术组平均住院１２d，药品费用占总费用的60%，而腹腔镜组平均住院4.4d，药品费用占总费用的30%，平均住院日和药品比例是考核卫生资源利用效率的重要指标，腹腔镜手术能够缩短平均住院日，使抗生素的使用更合理、规范，可有效控制感染。

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　　［1］  夏穗生，主编.腹外科急症论断与治疗［Ｍ］.西安:世界图书出版公司，２００２.２７６.

　　［2］  黄洁夫，主编.腹部外［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，２００１.２９７.

　　［3］  Long KH,Bannon MP,Zietlow SP,et al.A prospective rand amized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:clinical and economic analysis［Ｊ］.Surgery,２００1，1２9（４）：390-400.