腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术的临床研究

        作者：王海波，徐政光，吴威，于涛，张成，王燕来

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术的临床意义及并发症的预防。方法：回顾分析7例经腹腔镜行腹腔探查并实施外伤性脾脏切除，同时腔镜下行自体脾移植术的资料。结果：术后１例出现脾窝积液、胸腔积液、胰漏，经过抗感染及抑酶和胸穿抽胸水后痊愈，１个月后拔上腹引流管。其余６例术后均无脾窝积液、脾热及切口感染，术后第2天离床活动，住院７～30d。结论：只要把握好适应证，腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术是一种理想的保脾术式，创伤小，康复快，手术效果理想。

　　【关键词】  脾切除术；脾组织植入；腹腔镜

　　Clinical study on the laparoscopic traumatic splenic rupture and splenosis:with a report of 7 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical significance and the prevent method of the complactions of laparoscopic traumatic splenic rupture and splenosis.Methods:7 cases were performed laparoscopy and removed the traumatic splenic rupture,at same time the sptenosis was performed.Results:After operation,1 case underwent splenic recess hydrops,intrathoracis hydrops,pancreatic fistula and cured with antiinfections,inhibitory engyme and abstraction hydrothorax.The drainagetube was extracted after 1 month.No splenic recess hydrops and incision infections were occured in other six cases.Second day after operation the patients could leave bed.The time in hospital was 7~30 days.Conclusions:As long as indications are seized,the laparoscopic traumatic splenic rupture and splenosis are safely with the advatanges of good curative effect,minimal invasion and quick recovery.

　　【Key words】  Splenectomy;Splenosis;Laparoscopy

    １９９１年世界第一例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS）取得成功，此后越来越多的腔镜医师开展了该此手术。自体脾移植术已公认是一种有效的保脾方法［１，２］，而国内腹腔镜下行自体脾移植术鲜有报道。２００４年１１月至２００５年５月我院共实施腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术７例，均取得成功，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料 

　　本组患者７例，２４～４９岁，均为腹部闭合性损伤，其中合并肋骨骨折３例，脾破裂2例，肝破裂1例。入院时生命体征尚平稳，或经输液后维持平稳，４例术前腹穿抽出少量不凝血，腹部ＣＴ提示脾破裂的可能性大，术前积极抗休克，完善术前检查，入手术室行腹腔镜下腹腔探查。

　　１２  手术方法

　　１２１  手术适应证 

　　（１）疑为脾破裂，生命体征平稳；（２）无其它重要脏器损伤；（３）腹腔无严重污染；（４）非病理脾。

　　１２２  手术方法

　　术前常规胃肠减压，留置导尿。全麻，取头高脚低右侧卧位并左臂上抬，ＣＯ２气腹１５Ｌ／min，气腹压为１５mm Hg，采用5、10、12mm的套管针在腹壁上打４～５个孔，打孔部位１个位于脐周，用于插入腹腔镜镜头；２个位于左中上腹、左肋缘下（两者至少间距１２cm），用于分离、切断血管等主要操作；另１个或２个位于剑突下及剑突与脐连线上，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。镜下探查确认脾破裂后，显露脾下极，遵循由下至上的原则，用超声刀游离脾周围韧带，离断脾蒂和脾胃韧带分束上钛夹并用７号丝线腔内打结结扎，切除的脾脏装入标本袋中，扩左上切口至3cm，将标本袋缘提出体外，用卵圆钳将脾夹成小块，取出体外，取出标本袋，重新建立气腹，探查术野，冲洗腹腔，确认无活动出血，脾窝放胶管引流，另一组手术人员处理切除的脾脏，将脾血放净，剥除脾被膜，用平衡盐溶液浸泡，取约占原脾体积１／３的正常脾组织，将其切成1.5cm×1.5cm×0.5cm脾片［３］，通过１０mm操作孔置入腹腔并固定于横结肠系膜两层之间，确认脾片固定良好后，排气腹，撤器械，术毕。

　　2  结  果

    本组患者中２例因脾破裂严重出血较多行手助脾切除，１例因合并肝破裂同时行腔镜下肝破裂修补术。术中平均出血量约为３５０ml。２例手术中输血４００ml。术后１例出现脾窝积液、胸腔积液、胰漏，经抗感染及抑酶和胸穿抽胸水后痊愈，１月后拔上腹引流管。其余６例术后６d复查ＣＴ，确认无脾窝积液后拔引流管，均无脾热及切口感染，均于术后第二天离床活动，住院７～３０d。

　　３  讨  论

　　１９９４年许红兵［4］、胡三元等［5］在国内相继开展了腹腔镜脾切除术及脾外伤的诊断和治疗。腹部外伤患者，脾脏是否损伤以及损伤程度，有时术前很难确诊，漏诊使患者得不到及时救治。脾外伤中约１０％的脾脏损伤较轻，手术时出血已停止，导致不必要的开腹探查，增加患者痛苦，而腹腔镜不仅可以诊断脾外伤，而且可进行有效的治疗，本方法在脾切除的同时进行自体脾移植，为保脾提供了新的途径。２００４年１１月至２００５年５月我院共实施腹腔镜下外伤性脾破裂切除加自体脾移植术７例，获得了一定的临床经验，现如下。

　　3.1  腹腔镜下外伤性脾切除术前把握适应证是此类手术成功的先决条件 

　　术前ＣＴ提示或腹穿抽出不凝血，患者血压稳定或经处理后稳定者，是腹腔镜脾外伤手术的指征。术者一定要把握好指征，同时做好随时中转开腹手术的准备。我们认为，必要时手助切脾是较理想的选择。

　　3.2  脾切除的并发症 

　　腹腔镜下外伤性脾切除术的并发症包括术中和术后出血、左下叶肺不张、左侧肺炎、左侧胸腔积液、膈下积液、静脉血栓形成，医源性的胰腺、胃和结肠损伤导致的胃肠穿孔等。术中和术后出血主要与以下因素有关：（１）脾被膜及脾实质损伤出血，用抓钳钳拉脾脏用力过度导致被膜破裂或原破裂处血痂脱落，本组１例因此类情况行手助切除；（２）脾蒂破裂出血，断脾蒂时不应盲目使用直线切割器，应分束上钛夹并用７号丝线腔内打结结扎，因为有时会导致脾动脉大出血，也可导致胰尾损伤；（３）胃短动静脉撕裂出血亦系牵拉过度所致。内脏损伤与手术操作有关，它要求术者有一定的腔镜下切脾的经验。不恰当的使用电灼可以引起医源性胃结肠和胰腺损伤，电切距结肠过近会导致延迟性胃肠穿孔，胰尾紧靠脾脏，若远离脾门处理脾血管，则易损伤胰尾，形成胰漏。本组１例术后出现胰漏。

　　3.3  腔镜下自体脾移植 

　　随着对脾功能的认识，脾切除后自体脾组织片移植是临床上弥补脾脏功能的有效方法。腔镜下自体脾移植是我们对自体脾移植新的尝试。行自体脾组织片大网膜内移植时，首先要确认为非病理脾，同时确认无空腔脏器破裂。我们认为，腔镜下自体脾移植技术上无困难，可达到开腹移植的要求。

　　总之，保障ＬＳ手术安全的重要措施是正确掌握中转开腹的手术指征与时机，在术中遇到镜下难以处理的问题，如大出血、内脏损伤等应及时中转开腹，同时要求术者有丰富的镜下切脾经验。只有减少并发症，才能达到微创的效果。

　：

　　［１］  夏穗生.脾脏外［Ｍ］.南京：江苏科技出版社，１９９０1２３-１２５.

　　［2］  姜洪池，李广华，夏穗生.脾移植的近况［Ｊ］.实用外科杂志，199１，１１(3)：１４９-１５０.

　　［3］  黄韬.保脾手术的适应证与术式选择［Ｊ］.中国实用外科杂志，１９９９，１９（１２）：７１２

　　［4］  许红兵.电视腹腔镜脾切除一例报告［Ｊ］.内镜外科杂志，１９９４，１（增刊）：２９３

　　［5］  胡三元，姜希宏，王建伟，等.腹腔镜脾切除１例报告［Ｊ］.中国普通外科杂志，１９９６，５（４）：２５１