腹腔镜与开放手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤安全性的比较
作者：丘少鹏，陈羽，陈炜，陈凌武，陈俊星
【摘要】 目的：比较肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜术与开放手术的安全性，探讨保证和提高腹腔镜手术安全性的方法。方法：使用腹腔镜技术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤26例，与同期26例开放手术进行比较。结果：两组手术均获成功，随诊未见复发。结论：有丰富腹腔镜肾上腺瘤的手术经验，在肿瘤体积、手术空间的创建、判断肿瘤的位置、肾上腺血管的处理、暴露和游离肿瘤等几方面遵循一定的原则，选择直径小于3.5cm的肾上腺嗜铬细胞瘤开展腹腔镜手术的安全性不低于开放手术。【关键词】 肾上腺嗜铬细胞瘤；腹腔镜；安全
The comparision of safety between open and laparoscopic surgery of adrenal pheochromocytoma
【Abstract】 Ｏbjective:To compare the safety between open and laparoscopic surgery of adrenal pheochromocytoma.Methods：Laparoscopic excision of pheochromocytoma was performed on 26 patients with pheochromocytoma,which were compared with 26 patients with pheochromocytoma underwent open surgery at the same term.Results:All operations were successful in 2 groups,no patients recrudescence.Conclusions:Following some principles,based upon the experience and skills of the surgeons,laparoscopic surgery for pheochromocytoma less than 3.5cm is safe.
【Key words】 Adrenal pheochromocytoma;Laparoscopy;Safety
自20世纪90年代初利用腹腔镜治疗肾上腺腺瘤获得成功以来，此项技术已被公认为治疗体积小于6cm的肾上腺非嗜铬细胞瘤的金标准。基于嗜铬细胞瘤的血管供应丰富，术中操作对血压、心率影响较大等原因，腹腔镜技术能否用于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤仍有争议，甚至认为是禁忌。随着手术技巧的提高和器械的改进，1995年Guzzoni等［1］开展的腹腔镜肾上腺切除手术中已有7例为嗜铬细胞瘤患者。2001年至2005年2月我院共实施了26例腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术。为了评价此术式的安全性，与同期进行的26例肾上腺嗜铬细胞瘤开放手术作比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
腹腔镜手术组26例中男11例，女15例。18～62岁，平均42岁。肿瘤位于左侧15例，右侧11例。肿瘤直径2.2～12cm，平均3.5cm。开放手术组26例中男9例，女17例。22～68岁，平均44岁。肿瘤位于左侧12例，右侧14例。肿瘤直径2.5～3.8cm，平均3.6cm。所有病例均有高血压病史，病程6月～22年。两组病例手术前均行B超、CT/MRI及内分泌检查，确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤。
1.2 术前准备
术前患者均常规服用α肾上腺素能受体阻滞剂苯苄胺，剂量范围在10～40mg，2次/d，血压、心率、脉搏控制正常1周后才能接受手术，苯苄胺服用的总时间一般不超过2周。患者服药后末梢循环改善理想，基本上不必补液扩容。
1.3 手术方法
患者均采用气管内全麻辅加硬膜外阻滞技术。麻醉后作右颈内静脉穿刺监测中心静脉压，作挠动脉穿刺连续测动脉压。
腹腔镜手术：气腹压力为12mm Hg，25例施行纯后腹腔镜手术，取侧卧位，经后腹膜入路，手术步骤见［2］，肿瘤直径达12cm的1例取平卧位，行经腹腔入路手辅式腹腔镜手术，手术步骤见文献［3］。开放手术：经腹腔途径行肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。
1.4 统计学处理
血压、心率剧烈波动（连续3次血压瞬间升高的平均值超过基础值50mm Hg、心率持续3min超过基础值20次/min定义为剧烈波动）例数百分比采用χ2检验。手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后下床活动时间、术后住院时间、血浆去甲肾上腺素（NE）等指标采用t检验。
2 结 果
两组手术均获成功，术后病理检查证实为嗜铬细胞瘤。其中腹腔镜组血压、心率剧烈波动5例（占19.2%)，血压最高220/110mm Hg，最低88/57mm Hg，心率最高122次/min；开放手术组16例（占61.5%），血压最高210/115mm Hg，最低85/60mm Hg，心率最高120次/min。两组发生血压、心率剧烈波动的比例有明显差异（P＜0.01）。生命体征波动时NE的浓度也全部明显升高（P＜0.01），其中最高16.82ng/ml，最低6.28ng/ml（正常值为0.32ng/ml）。其余患者整个手术过程中的血压和心率都相对平稳。腹腔镜手术组/开放手术组的手术时间（70±15）min/（130±35）min；出血量（35±15）ml/（210±80）ml；术中输血1例/17例；术后下床活动时间（2.4±0.5）d/（5±0.5）d；术后住院时间（6±1.5）d/（9±2.5）d，均有明显差异P＜0.001。术后51例获得随访，时间1个月～3年，所有患者症状均消失，复查B超、CT未见复发。
3 讨 论
实践中，我们体会到有以下几个因素或操作细节会对手术过程是否平稳产生较大的影响。
3.1 肿瘤的体积
为了保证手术的安全性，早期我们严格规定以肿瘤直径＜3.5cm作为手术的适应证标准，并取得了满意的效果。虽然在积累了一定经验后也尝试对直径超出此标准的病例施术并获得成功，但体会到在处理体积较大的肿瘤时，难免会增加翻动的次数和加重挤压的程度，导致手术时血压、心率等生命体征发生剧烈波动，大大增加了发生脑血管意外和心衰的风险。
3.2 手术空间的创建
在建立后腹膜工作空间时，腹膜后球囊扩张注水量比非嗜铬细胞瘤的手术要少，最好不超过300ml，避免过大的压力造成对肿瘤的挤压。
3.3 肿瘤的位置
寻找和暴露肿瘤前应根据肿瘤的位置充分游离肾脏，要注意的是，有一定数量的肾上腺嗜铬细胞瘤并非就在肾上极，而是“异位”于肾门、腔静脉旁、腹主动脉旁等部位，手术前应认真阅读有关的影像学资料，准确了解肿瘤的位置以及与周围器官组织的关系，尤其是与肾上极、腔静脉、腹主动脉、肾血管、脾血管等的关系，术者既要耐心，更要小心地去寻找肿瘤，避免和减少术中盲目的翻找。
3.4 肾上腺血管的处理
切除肿瘤时，一般可先结扎肾上腺中央静脉，防止操作时激素过多地进入血液循环［4］，但也有学者持不同意见［5］。我们认为，左侧肾上腺瘤中央静脉较长，手术相对较容易，可以按此原则去做。而对于中央静脉较短的右侧瘤体，以及瘤体位置在肾上腺尾部或较靠内侧、肾门时，如果还一味要求先分离和结扎中央静脉，反而会增加手术难度，甚至因撕破血管导致难以控制的出血，造成术野模糊不清；或因反复多次挤压、拨弄肿瘤，导致生命体征剧烈波动。本组早期1例右侧肾上腺嗜铬细胞瘤，在寻找中央静脉时，过多地拨弄瘤体，导致血压、心率一度明显升高。
3.5 暴露和游离肿瘤
为了减少手术中对肿瘤的触碰和挤压，我们认为，离开瘤体0.5～1.0cm进行分离，用超声刀或电凝钩逐块地把瘤体与脂肪组织、血管凝固后剪断，不必刻意去处理瘤体表面的血管，以免造成过多的出血，情况允许时再结扎中央静脉。
肾上腺嗜铬细胞瘤的手术具有较大的风险，要求术者有相当丰富的肾上腺非嗜铬细胞瘤腹腔镜手术基础，并且操作更精细、对肿瘤的干扰更少。瘤体控制在3.5cm以下，遵循上述的操作原则，手术过程中患者的生命体征比较平稳，手术的安全性并不低于开放手术。
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［１］ Guazzoni G,Montorsi F,Bocciardi A,et al.Transperitoneal laparoscopic versus open adrenalectomy for benign hyperfunctioning adrenal tumors:comparative study［Ｊ］.J Urol,1995,153(5):1597-1600.
［2］ 丘少鹏，谭敏，吴志棉，等.后腹腔镜手术肾上腺疾病（附13例报告）［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，1998，19（11）：643-645.
［3］ 丘少鹏，谭敏，陈炜，等.手辅式腹腔镜在泌尿系大器官和复杂手术中的应用［Ｊ］.内镜杂志，2002，8（2）：39-40.
［4］ Salomon L,Rabii R,Soulie M,et al.Experience with retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma［Ｊ］.J Urol,2001,165(2):1871-1874.
［5］ Bonjer HJ,Van der Harst E,Steyerberg EW,et al.Retroperitoneal adrenalectomy:open or endoscopic［Ｊ］.World J Surg,1998,22(12):1246-1249.
