腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床价值

【摘要】  目的：探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后局部使用甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）预防持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)的临床价值。方法：64例输卵管妊娠患者行保守性手术，研究组术后局部用MTX 20mg，比较两组术后血β?HCG值的下降水平及PEP的发生率。结果：研究组术后第3、7、12天的血β?HCG值下降水平、恢复至正常所需时间及PEP发生率均低于对照组（P＜0.05）。结论：腹腔镜保守性手术后局部使用MTX可预防持续性异位妊娠，术后监测血β?HCG值的变化，可早期发现持续性异位妊娠。

【关键词】  妊娠 异位 甲氨蝶呤 腹腔镜术

   
　　Clinical value of MTX combined with laparoscopic conservative surgery in prevention of persistent ectopic pregnancy
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To evalute the clinical value of MTX prophylaxis for persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic conservative surgery for ectopic pregnancy.Methods:Sixty?four ectopic pregnant patients were divided into two groups randomly after laparoscopic conservative surgery.20mg of MTX was injected into fallopian tube lumen in the study group.Serum HCG values and PEP rate were compared between the two groups.Results:The difference of serum β?HCG values in 3 days，7 days and 12 days after operation were significant between the two groups（P＜0.05）.There were also significant difference in the recovery time of normal serum β?HCG values and PEP rate（P＜0.05）.Conclusions:Patients who were treated with local MTX injection during the laparoscopic conservative surgery present less incidence of PEP.Monitoring serum β?HCG values can detect PEP earlier.
   
　　【Key words】  Pregnancy,ectopic;Methotrexate;Laparoscopy

　　目前，随着医疗技术水平的提高，多数异位妊娠在破裂前都能得到及时诊断而施行保守性手术，为年轻及未生育妇女保留生育功能提供了条件。但保守性手术后的持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,PEP)是导致再次甚至剖腹手术的重要原因，及时预防及诊断PEP已成为临床研究的热点。我们对38例输卵管妊娠患者行腹腔镜保守性治疗并局部注射甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)，术后监测血β?HCG值，探讨预防PEP发生的方法。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2005年10月至2006年12月我院为输卵管妊娠未破裂型64例患者行腹腔镜保守性治疗，随机分为研究组38例，对照组26例。研究组患者20～41岁，停经时间33～64d，其中峡部妊娠11例，壶腹部妊娠25例，伞部妊娠2例；18例妊娠物直径2cm，10例为3cm，7例为4cm，3例为5cm。对照组患者在年龄、婚育史、停经时间、术前腹痛、阴道流血、术前血β?HCG值、B超提示的包块大小、术式、术中情况及病检查等经统计学处理，两组差异均无显著性。

　　1.2  保守性手术治疗的手术指征  年龄<35岁，无子女，希望生育，对侧输卵管已切除或外观异常；患者系早期输卵管妊娠未破裂型。

　　1.3  手术方法  均采用气管插管全身麻醉，按妇科腹腔镜手术常规操作。患者取膀胱截石位，取脐轮上缘横切口长约10mm，用Veress气腹针穿刺腹腔，充入CO2，维持压力在13～15mm Hg，穿刺10mm Trocar并置入腹腔镜，调整患者体位为头低臀高位，在电视监视下，于两侧髂前上棘内侧3０～50mm处做第2、3穿刺口，插入操作器械。根据病变情况施行不同的保守性手术：（１）输卵管开窗取胚术：壶腹部及峡部妊娠患者选择病灶最突出部位用单极电针沿输卵管纵轴方向平行切开输卵管壁1～2cm，清除腔内积血块及妊娠产物；（２）输卵管伞端挤压术：伞端和部分壶腹部近伞端妊娠者，在腹腔镜下将妊娠产物及血凝块全部挤出。两种术式均直接将妊娠组织吸出体外，妊娠处局部注射MTX 20mg，为避免滋养叶细胞落入腹腔引起种植，手术结束前吸净盆腔内积血，以生理盐水500～1 000ml彻底冲洗盆、腹腔后，盆腔内注入低分子右旋糖酐液，冲洗盆、腹腔并吸净。输卵管内妊娠病灶及腹腔吸出物全部过滤后常规送病理检查，术后病理证实诊断。

　　1.4  PEP的诊断标准［１］  异位妊娠术后再次发生腹腔内出血或术后血β?HCG值居高不下或每72h查血β?HCG值下降<20％。
　　
　　1.5  两组患者术前及术后的血β?HCG值监测  术前查血β?HCG值，术后第3、7、12天复查血β?HCG值，并密切观察腹痛、阴道流血情况，测血压脉搏，出院后每周复查1次血β?HCG值直至正常。

　　1.6  统计学处理  用χ2及t检验分析数据。

　　2  结果

　　2.1  血β?HCG值下降情况  研究组术前及术后第3、7、12天血β?HCG值分别为（2 810.4±90.5）U/Ｌ、（405.8±20.3）U/Ｌ、（104.6±5.2）U/Ｌ、（15.3±3.8）U/Ｌ。血β?HCG值恢复正常的时间为（10.4±2.8）d；对照组术前及术后第3、7、12天血β?HCG值分别为（2 780.6±93.8）U/Ｌ、（958.7±21.5）U/Ｌ、（398.7±18.3）U/Ｌ、（159.2±11.3）U/Ｌ，β?HCG血值恢复正常的时间为（16.3±3.2）d，经t检验两组差异有显著性（P＜0.05）。

　　2.2  PEP发生率比较  研究组未发生PEP，对照组2例发生PEP，术后血β?HCG值升高不降，发生率7.6%。研究组PEP发生率低于对照组（P<0.05）。

　　2.3  术后药物的副作用  研究组1例术后有轻微恶心，余无明显反应。

　　3  讨论
   
　　目前异位妊娠采用的腹腔镜手术常依据患者是否需要生育、输卵管妊娠部位是否破裂、出血量、术中止血成功与否选择输卵管切除术或保守性手术。输卵管切除将损伤该侧卵巢血运而降低卵巢的储备功能，对要求生育者丧失了一半或全部的再次妊娠机会。研究表明，输卵管有很强的再生能力，甚至留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管［2］。因此，对有生育要求者应尽可能的采用保留输卵管的手术。
   
　　目前腹腔镜保守性手术是输卵管妊娠保留生育功能的最佳选择。腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠手术最棘手、最危险的是PEP的发生。其发生率为3%～20%［３］。输卵管妊娠时，受精卵在输卵管内着床，由于蜕膜组织发育不健全，滋养细胞沿管腔生长的同时向管壁肌层浸润。保守性手术取出管腔内的妊娠组织，管壁肌层滋养细胞则无法彻底清除。如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内，可造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂，反复出血甚至休克。本组患者在腹腔镜保守性手术中，行输卵管开窗取胚术时均稍延长切口以利于清除腔内积血块及妊娠物；行输卵管伞端挤压术时，也是尽量将妊娠产物及血凝块全部挤出，两种术式均直接将妊娠组织吸出体外，减少了腹腔种植几率，并在手术结束前吸净盆腔内积血，用生理盐水彻底冲洗盆、腹腔。虽然手术对输卵管内容物清除越彻底，PEP的风险越小，但过多破坏输卵管组织可影响再次受孕。为尽量减少对输卵管组织的破坏，同时又降低PEP的发生，我们在腹腔镜下输卵管妊娠保守手术后局部用MTX 20mg，抑制胚胎滋养细胞分裂。MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过结合细胞内二氢叶酸还原酶，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶合成，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂。研究组术后未发生PEP，对照组未用MTX，2例发生PEP，发生率为7.6%，二者有显著性差异（P＜0.05）。术后第3、7、12天血β?HCG值下降较对照组快（P＜0.05），血β?HCG值下降至正常所需时间研究组短于对照组（P＜0.05）。
   
　　报道［４］，导致PEP发生的因素较为集中的有以下几种:(1)手术方式和技巧：腹腔镜手术PEP发生率较开腹手术高，手术对输卵管内容物清除越彻底，PEP的风险越小；(2)病灶大小：包块直径＞34mm者发生PEP并需要再次手术的几率明显提高；(3)停经时间长短：停经时间少于40d和多于60d者PEP的发生率高于停经时间40～60d者；(4)血β?HCG水平：本文2例PEP中1例血β?HCG值为9 850U/L，B超有心管搏动，1例停经时间为64d接受治疗，血β?HCG值为13 850U/L，2例术后血β?HCG值下降缓慢，考虑PEP与术前血β?HCG值水平有一定的相关性。也有学者认为，PEP与术前血β?HCG值水平无明显相关性［5］。
  
　　近年有学者尝试在腹腔镜保守手术后预防性肌肉注射MTX，认为对降低术后PEP有明显作用［６］。然而，全身应用MTX的有效剂量至少每次50mg，其副作用如骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常等较为明显，从而限制了它的使用。马晓慧等［7］在腹腔镜保守手术后局部用10、20mg两种剂量的MTX比较PEP的发生率，二者无显著差异。本文研究组用MTX 20mg注射在绒毛种植部位，1例术后轻微恶心，余无明显反应。
   
　　在输卵管妊娠保守性手术时，绒毛种植部位注射甲氨蝶呤可加速术后血β?HCG下降速度，降低PEP发生率，是安全有效的辅助治疗方法。术后监测血β?HCG变化，可早期发现PEP。

【文献】
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　　［2］ 胡亦农，张师前.腹腔镜附件切除术与经腹附件切除术比较［J］.国外医学妇产分册，1995，22（4）：249.

　　［3］ 刘珠凤，孙正怡，杨佳欣，等.持续性异位妊娠的诊断及治疗［J］.中华医学杂志，2001，81（20）：1261?1263.

　　［4］ 方光光，陈红，高素清，等.腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨［J］.长江大学学报（自科版）,2006，3（3）：253?254.

　　［５］ 肖群.异位妊娠保守性手术后持续性异位妊娠3例临床分析［J］.妇产科进展，2006，15（9）：717?718.

　　［６］ Gracia CR,Brown HA,Barnhart KT.Prophylactic methotrexate after linear salpingostomy:a decision analysis［J］.Feiril Steril,2001,76(6):1191?1195.

　　［７］ 马晓慧，黄影蓓，许碧秋，等.MTX预防持续性异位妊娠的分析［J］.实用妇产科杂志，2006，22（7）：421?423.