妇科腹腔镜手术的临床分析
【摘要】 目的：妇科疾病腹腔镜手术的临床经验。方法：回顾分析２００４年５月至２００６年８月１４６例行腹腔镜手术的妇科疾病患者的临床资料，探讨腹腔镜下筋膜内子宫切除术、卵巢囊肿／畸胎瘤剥除术、附件切除术、子宫肌瘤切除术、输卵管造口通液术等手术方式。结果：患者术后住院３～１２d，常规使用抗生素３～５d，留置导尿管６～２４h。２例不孕症患者术后已足月分娩；１例阔韧带肌瘤因质地硬、包膜界限不清、剥离过程中出血多而中转开腹;３例切口感染，经用药后治愈；２例皮下气肿经处理次日消失。结论：病例选择是腹腔镜手术成功的关键。术者需经腹腔镜技能培训，有熟练开腹手术的经验和高超的腹腔镜操作水平以及手术组协调配合。只要适应证掌握得当，大部分妇科手术可在腹腔镜下完成，并可将并发症发生率降到最低。
【关键词】 妇科疾病 腹腔镜术 应证
Laparoscopic surgery for gynecologic diseases:a clinical analysis of 146 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To summarize the clinical experiences of gynecologic laparoscopic surgery.Methods:A retrospective analysis was done in 146 patients with gynecologic diseases accepted laparoscopic surgery from May. 2004 to Aug. 2006.The laparoscopic surgery including intrafascial hysterectomy,oophorocystectomy,teratomaenucleation,adnexectomy,myomectomy,and hydrotubation were investigated retrospectively.Results:The duration of hospitalization was 3?12d,routine antibiotics application was 3?5d,and indwelling ureter was 6?24h.1 case of broad ligament muscular tumor was converted to open surgery becaues of hard tumor,obscure boundary and bleeding.Barrenness in 2 cases,incisional infection in 3 cases,and cutaneous emphysema in 2 cases were all cured.Conclusions:Strict control of indications is the key point of laparoscopic surgery.The operator shall be well trained and have sufficient experience of open surgery as well as sophisticated level.What's more,the cooperation of the whole operation team is also important.As long as indication is correctly choosed,not only most gynecologic surgery would be well performed by laparoscopy,but also the incidence of operative complication would decrease to minimal level.
【Key words】 Gynecologic diseases; Laparoscopy;Indication
2004年5月至2006年8月我院为146例妇科疾病患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者１４６例，18～54岁，有腹部手术史7例。疾病种类包括：输卵管妊娠44例，宫角妊娠3例，卵巢妊娠1例，子宫内膜异位症15例，单纯卵巢囊肿19例，卵巢囊肿蒂扭转合并早孕1例，卵巢囊肿合并阑尾炎1例，子宫肌瘤31例，子宫肌瘤合并腺肌症4例，子宫内膜增生过长1例，黄体破裂1例，良性成熟畸胎瘤18例，卵巢冠囊肿2例，输卵管系膜囊肿1例，卵巢囊肿合并不孕症3例，宫外孕合并多囊卵巢综合征1例。
１.２ 手术方法
１.２.1 手术术式 腹腔镜筋膜内子宫切除术（classic intrafacial SEMM hysterectomy,CISA）27例，腹腔镜输卵管切除术44例，腹腔镜输卵管挤压注射MTX 1例，腹腔镜卵巢囊肿剥除术51例，腹腔镜卵巢囊肿剥除＋人流术1例，腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除及内异病灶电凝术15例，腹腔镜附件切除术2例，腹腔镜子宫肌瘤切除术20例，腹腔镜输卵管造口术3例，腹腔镜输卵管通液术3例，腹腔镜粘连分离术5例，腹腔镜输卵管切除＋卵巢打洞术1例，腹腔镜输卵管间质部妊娠宫角套扎取胚术3例。本组患者手术时间20～170min，术中异位妊娠出血10～30ml，卵巢囊肿出血10～60ml，子宫切除出血50～100ml。
1.2.2 手术方法 26例选择气管插管全身麻醉，120例为持续硬膜外麻醉。术前准备同常规开腹手术，术前脐部护理3d。子宫切除及估计盆底粘连重的患者取膀胱截石位，余者取平卧位。麻醉满意后，手术野消毒铺巾，用两把巾钳距脐环外3cm两侧分别钳夹皮肤，悬空腹壁，根据子宫大小及粘连程度及有无下腹部手术史，在脐轮上、下缘或脐上作一10mm切口，穿刺针穿入腹腔，充CO2气体，气腹压力为12～14mm Hg，速度为1～2L/min。气腹形成后，穿入10mm Trocar,置入0o广角内窥镜，根据宫底高度及粘连情况在下腹两侧相应部位无血管区穿入10、5mm Trocar为操作孔，置入手术器械，改成臀高头低位。子宫肌瘤切除需缝合时于耻骨上2～3cm处作第4穿刺点。
1.2.2.1 腹腔镜筋膜内子宫切除术 经阴道放置举宫器，对子宫及附件与肠道、盆壁等处的粘连进行探查。用PK刀分离，举宫器上举子宫后偏向一侧，充分暴露一侧手术野，用PK刀电凝一侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带后剪断。剪开阔韧带前后叶，分离宫旁疏松组织，充分暴露子宫动、静脉，用PK刀电凝阻断血供，对侧同法操作。将合成线套扎宫颈峡部，腔外打结。将子宫校正棒经宫颈外口放入宫腔，穿透宫底部中央，根据宫颈大小选择不同直径的筒状旋切器，以校正棒为中心，顺时针将宫颈子宫体中心削空，退出宫腔，准备收紧套扎线圈时，立即取出宫颈及宫腔条状物，阴道塞入纱布条，迅速抽紧合成线套扎线圈，在套扎线结上方1cm处切下子宫放置右髋窝，宫颈残端用合成线套扎两次，再用PK刀电凝宫颈残端血管及各对侧韧带残端加固止血。检查各创面无渗血后，用子宫粉碎器将切下的子宫粉碎成条状取出。冲洗盆、腹腔，腹腔放置100ml灭滴灵，拔出Trocar，排出CO２气体，腹部皮肤切口皮内缝合，取出阴道纱条，宫颈管内膜组织若有残留可电凝后放置引流。保障子宫颈残腔通畅，减少术后粘液囊肿、血肿和脓肿形成。缝合后阴道内塞入碘仿纱布与两块纱布，术后24h从阴道取出。
1.2.2.2 腹腔镜卵巢囊肿/畸胎瘤剥除术 用电凝或剪刀打开卵巢囊肿皮质层，分离囊肿与卵巢皮质，剥离囊肿。如囊肿破裂，及时吸出及清出囊内容物，用大量生理盐水冲洗，清理盆腔后取出囊壁，将完整剥除的囊肿装入自制标本袋，牵拉标本袋至腹壁切口处，在腹壁外直视下吸净囊内液体或清除囊内容物，缩小囊肿体积后取出。根据囊肿大小剪去卵巢组织，残留的卵巢剥离面出血点用PK刀凝止血或缝合止血。
1.2.2.3 腹腔镜附件切除术 年龄偏大者的卵巢囊肿及粘连较重的巧克力囊肿患者要求切除附件，在套扎输卵管峡部及卵巢悬韧带后剪下附件，再套扎残端两次，剪下附件装入自制标本袋后，牵拉标本袋至腹壁切口处取出。
1.２.2.4 腹腔镜子宫肌瘤切除术 若浆膜下子宫肌瘤突出较明显，用电针切开肌瘤包膜后剥出部分肌瘤，用套扎线套扎肌瘤蒂部，剥出肌瘤，在套扎线圈上方1cm处剪去肌瘤包膜，残端套扎两次，套扎面用PK刀电凝止血，肌壁间肌瘤用电针斜形切开，钝性剥出肌瘤，剥离面连续缝合。切除的肌瘤用子宫粉碎器粉碎成条状取出，冲洗腹腔，腹腔留置灭滴灵100ml。
1.２.2.５ 腹腔镜输卵管切除术 提起输卵管，用PK刀紧靠输卵管电凝输卵管系膜及峡部，剪断，切下输卵管用自制标本袋取出，用大量生理盐水冲洗腹腔，腹腔置灭滴灵100ml。
1.２.2.6 输卵管间质部妊娠，腹腔镜宫角套扎术提起输卵管，用PK刀紧靠输卵管电凝输卵管系膜及峡部，用套扎线套扎宫角部，切除输卵管及部分宫角取出绒毛，宫角残端套扎两次，宫角取胚面用PK刀电凝止血，切除输卵管及部分宫角，绒毛用自制标本袋取出，用大量生理盐水冲洗腹腔，腹腔置灭滴灵100ml。
1.２.2.７ 异位妊娠腹腔镜输卵管保守手术 对有生育要求而包块较少且无破口者行腹腔镜输卵管切开取胚术，对已流产到伞端可行挤压取胚术，在输卵管系膜处注射MTX 20mg，对侧输卵管盲段行输卵管造影术，腹腔用大量生理盐水冲洗。
1.２.2.８ 腹腔镜输卵管造口通水术 有生育要求而不孕的患者，用PK刀分离粘连，游离输卵管及卵巢，用剪刀十字剪开输卵管伞端盲端，用PK刀电凝止血，再用生理盐水将美蓝稀释后向阴道宫颈内通水，通畅后，用生理盐水冲洗盆、腹腔，腹腔置灭滴灵100ml,DX 10mg,α－糜蛋白酶4 000Ｕ。
1.２.2.９ 腹腔镜阑尾切除术 提起阑尾，用PK刀电凝阑尾系膜剪断。用套扎线套扎阑尾根部两次，离根部1cm处套扎一次，在二次套扎线间剪断阑尾，用标本袋取出，阑尾残端用PK刀电凝止血，用大量生理盐水冲洗腹腔，腹腔置灭滴灵100ml。
1.２.2.10 其它 合并多囊卵巢综合征的患者行腹腔镜卵巢打孔术或楔形切除术。
2 结果
患者术后住院3～12d，常规用抗生素3～5d，留置导尿管6～24h。2例不孕症患者术后已足月分娩；1例阔韧带肌瘤因质地硬、包膜界限不清、剥离过程中出血偏多而中转开腹；3例操作孔切口感染，经腹部换药及静滴抗生素后，术后7～10d出院；２例皮下气肿经处理次日消失。
3 讨论
3.1 腹腔镜筋膜内子宫切除术的优点 腹腔镜手术在相对密闭的盆腔内进行，盆腔内受干扰很小，组织未被挤压，手套和纱布不接触组织，因而，患者术后感染、盆腔粘连发生率远低于开腹手术。此手术不离断主韧带及宽骶韧带，穹窿不切开，阴道不缩短，切除了容易发生病变的宫颈上皮组织，一般无输尿管损伤，无宫颈残端肌瘤及残端癌发生，保留了正常的宫颈组织，有利于调节内分泌，保持了盆底及阴道穹窿的完整性，防止了阴道与其他脏器脱垂，保证了直肠、膀胱的正常功能，患者创伤少，出血少，疼痛轻，康复快，并发症少，性生活恢复早，保留了传统的子宫切除术和次全子宫切除术的优点，使患者在子宫切除后生活质量较高［1，2］。
3.2 异位妊娠 腹腔镜手术异位妊娠对盆腔干扰小，术中出血少，术后康复快且疼痛轻，且腹腔镜手术视野开阔清晰，易发现盆腔的其他细小病灶，如卵巢囊肿，子宫肌瘤，小的子宫内膜异位病灶等。因此，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式。间质部妊娠行间质部套扎后再切开取胚［３］，因血供已阻断，出血少，视野清晰，利于缝合，可获得良好的效果。术后随访示血β?HCG正常。未破裂的输卵管妊娠镜下可做到“无血”手术。
3.3 卵巢囊肿 卵巢良性囊肿目前已广泛用腹腔镜施行手术，故术前判断卵巢囊肿的性质是腹腔镜手术的关键［４］。本组患者术前均依据病史、妇检、B超、CA125、CA199等检查，排除恶性，术后均经病理检查证实。手术方式有囊肿剥除术和附件切除术。因良性畸胎瘤瘤体内含有大量油脂及毛发，囊肿囊液外溢可致严重的腹膜炎，应尽量完整剥除，取出标本袋，若瘤体破裂，我们用热盐水冲洗囊壁，并边冲边吸，迅速吸净囊液。本组无一例导致腹膜炎。
3.4 子宫内膜异位症 目前腹腔镜是诊治子宫内膜异位症的金标准，腹腔镜不仅可以确诊，并且可分期进行手术，合并不孕者可同时行输卵管通液检查，粘连重者可松解粘连，对无生育要求的患者术后应用药物治疗3～6个月以防止复发。有生育要求的患者，术中内异灶要消除彻底，鼓励受孕。
3.5 腹腔镜手术适应证的选择［5］ 病例选择是腹腔镜手术成功的关键。异位妊娠早期诊断较困难，可适当放宽指征，以明确诊断。卵巢肿瘤患者要先根据各项辅助检查和附件情况诊断有无恶性，内异症患者要先估计期别，严重粘连者不宜行腹腔镜手术。有无手术史不是腹腔镜手术的禁忌证，只要无严重粘连，因第２、３穿刺孔均在颈下操作无较大困难。依据B超及妇检判断子宫肌瘤位置，若位于宫颈管及阔韧带内的大肌瘤，剥除有一定的难度。本组１例因阔韧带肌瘤偏大，肌瘤包膜界限不清，出血偏多而中转开腹。
3.6 并发症的预防［6］ 本组3例操作孔感染，腹腔镜手术和开腹手术一样，无菌消毒要彻底，手术完全在镜下操作，要求术者需经腹腔镜技能培训及手术组的协同配合，而术者需有熟练开腹手术的经验和高超的腹腔镜器械操作水平，电凝操作要准确可靠，远离肠管及脏器，异位病灶位于大血管表面及输尿管周围、肠管、膀胱等处不宜使用电凝时，可在术后用药物治疗，控制不宜清除的病灶，以免发生重大的并发症，镜头进出时切勿把Trocar移动幅度过大，以免引起皮下气肿。
随着腹腔镜手术器械设备的不断改善，术者操作技巧的不断提高与成熟，腹腔镜手术的远期疗效高于传统手术，术后腹腔粘连发生率低于传统手术［7］。由于腹腔镜视野清晰，并有放大效果，操作对周围脏器干扰小使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能顺利完成，实现了“微创化”。其安全性取决于适应证的正确选择和术者手术技巧的熟练程度。
【】
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