腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术28例临床分析

【摘要】  目的：评价腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术的效果。方法：回顾分析28例腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术的临床资料。结果：28例手术均获成功，其中肌壁间肌瘤18例，浆膜下肌瘤（无蒂）6例，阔韧带肌瘤3例，峡部肌瘤1例，肌瘤直径0.5～15cm，平均6.5cm。手术时间40～150min，平均60min，术中出血30～200ml，平均60ml,术后住院4～8d，平均5d。随访2～36个月，平均9个月，无复发。6例不孕症患者中2例妊娠。结论：腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术兼具传统与微创手术的优点，安全可行。

【关键词】  子宫肌瘤切除术 腹腔镜术 病例报告

　　Clinical analysis of laparoscopic?assisted myomectomy：a report of 28 cases   
　　【Abstract】  Objective:To evaluate the effects of laparoscopic?assisted myomectomy.Methods：Clinical data of 28 cases who underwent laparoscopic?assisted myomectomy were analyzed restrospectively.Results:All the operations were performed successfully.Among them,intramural myoma was confirmed in 18 cases,subserous myoma(non?pedicled) in 6 cases,broad ligament myoma in 3 cases,and isthmus uteri myoma in 1 case.The diameter of myoma was 0.5?15cm(mean 6.5cm),the operative time was 40?150min(mean 60min),the intraoperative blood loss 20?200ml(mean 60ml),and the postoperative hospitalization was 4?8d(mean 5d).With a follow?up of 2?36 months(mean 9 months),no recurrence was found,and 2 out of 6 patients with barrenness were cured.Conclusions:Laparoscopic?assisted myomectomy has the advantages of traditional and minimal invasive surgery,which is safe and effective.
   
　　【Key words】  Myomectomy;Laparoscopy;Case report

　　自2004年我院共为28例子宫肌瘤患者行腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  患者26～45岁，平均35岁，其中月经量增多者15例，下腹胀痛不适尿频者10例，不孕症患者6例，术前均经妇科检查及B超证实为子宫肌瘤，术前排除子宫内膜恶变及宫颈恶变。

　　1.2  手术方法  患者均采用硬膜外麻醉，取头低脚高截石位，置举宫器，CO2气腹压保持在14mm Hg,从脐孔置入腹腔镜，左、右下腹各作5mm操作孔，在耻骨联合上2cm处穿刺Trocar进入盆腔，先检查盆腔脏器有无粘连，探查子宫肌瘤大小、数量及部位，在肌瘤周边子宫肌层注入催产素，同时将催产素10U加入5%GS 500ml静滴，于肌瘤表面隆起的最突出部位用单极电凝切开，达肌瘤表面，长度为肌瘤直径的3/4，暴露肌瘤，以耻骨联合上方的操作孔将大抓钳或肌瘤锥刺入肌瘤内，边牵拉边旋转，在包膜内将肌瘤完整分离剥出，根据肌瘤大小将耻骨联合上方的穿刺孔扩大到3～6cm，取出肌瘤，如肌瘤过大，可剖开肌瘤分块取出，如系多发肌瘤，通过切口仔细用手触摸子宫，以确保无肌壁间肌瘤残留，用2?0可吸收线分层关闭瘤腔，皮内缝合皮肤切口，再置入腹腔镜检查腹腔内状况并冲洗盆、腹腔，镜下评价止血程度及缝合情况。

　　2  结果
   
　　本组病例均顺利完成手术，其中肌壁间肌瘤18例，浆膜下肌瘤（无蒂）6例，阔韧带肌瘤3例，峡部肌瘤1例。切除肌瘤59个，直径0.5～15cm，平均6.5cm。手术时间40～150min，平均60min；术中出血30～200ml，平均60ml；术后住院4～8d，平均5d；术后6h患者即可下床活动，无发热、出血、感染等并发症发生，切口均甲级愈合。术后随访2～36个月，平均9个月，B超复查无复发，术前月经量增多、下腹疼痛不适及尿频等症状均有改善。不孕症患者6例中2例妊娠。　

　　3  讨论

　　3.1  腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术的优点  腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术是腹腔镜与腹部小切口相结合的子宫肌瘤切除术，此手术既保留了腹腔镜手术损伤小、术后患者康复快的优点，又避免了术后因切口缝合不严密而引起的并发症。虽然腹腔镜下切除肌瘤较易，但创面缝合较难，尤其是瘤腔大且深的手术，如镜下未能达到缝合的深度或打结不能打紧时，术后出血和切口裂开的可能性较大［1］。我院曾有1例术后并发子宫创口血肿、感染致二次手术，而腹腔镜辅助下小切口缝合能做到严密止血，对合整齐。本组病例中5例肌瘤直径约15cm，深达粘膜层，3例阔韧带肌瘤，1例峡部肌瘤，手术难度较大，经小切口缝合止血后，手术均顺利完成。且术者还可通过手的触摸确保所有肌瘤完全摘除。本组病例随访期间无一例肌瘤残留与复发。腹腔镜辅助肌瘤切除术不但扩大了单纯腹腔镜手术的适应证，使得难度较大的手术得以顺利完成，而且缩短了手术时间，减少了气腹对机体呼吸循环系统的影响。由于术中不需排垫肠管，所以术后肠功能恢复较快。

　　3.2  腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术应注意的问题及技巧  术前经B超确定肌瘤类型、位置及数量，如是多发性肌瘤应从子宫小切口尽可能多的切除，只有当子宫第1切口不能切除其他肌瘤时，可用2～3把ALLIS钳或充气的乳胶手套暂时闭合腹壁小切口，然后再次置镜寻找剩余肌瘤［2］。有的小肌瘤镜下不一定能确定，配合小切口用手指触摸，确保将所有肌瘤完全摘取。我们的体会是子宫肌瘤切除术首先层次分离要正确，其次是切口选择要恰当（子宫纵切口比横切口出血少）。我们在肌瘤最突出部位注射催产素后，用电凝钩切开浆膜层，深达瘤核组织。由于子宫肌肉收缩，肌瘤会裸露，用抓钳钳夹肌瘤或将肌瘤钳钻入肌瘤后贴近肌瘤进行分离，同时分离瘤体假包膜时边凝边分离，明显减少了出血量［2］。子宫创面缝合是手术的关键，创面大于2cm时都应缝合。缝合时不需把子宫牵出腹腔，可将子宫创面顺次牵至切口下，于直视下缝合。肌瘤切除时如发现切口穿透宫腔，需先缝合子宫内三分之一的肌层，以利子宫内膜对合；多层缝合子宫残腔以确保子宫切口良好愈合，尤其是需要生育的妇女，以免妊娠后有引起子宫破裂的危险。分离阔韧带肌瘤或峡部肌瘤，动作要轻柔，贴紧肌瘤分离，避免误伤输尿管与血管。
   
　　腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术兼具微创与传统手术的优点，我们认为，这是临床上解决问题的一种实用性术式，值得推广。

【】
  　　［１］ Camran Nezhat.妇科腹腔镜手术原则与技巧［M］.崔恒，王秋生，译.2版.北京：人民卫生出版社，2002:220?222.

　　［2］ 关铮.微创妇［M］.北京：人民军医出版社，2004:233?234.