腹腔镜子宫全切除改良术92例临床分析

【摘要】  目的：探讨腹腔镜子宫全切除改良术手术操作及临床应用价值。方法：回顾分析2003年8月至2006年12月行腹腔镜子宫全切除改良术92例患者的临床资料。结果：92例均于腹腔镜下完成，平均手术时间(128.3±40.7)min,术中平均出血（186.6±85.4）ml，术后平均住院时间（4.1±2.2）d。术中发生输尿管损伤1例,腹腔镜下行输尿管吻合术。结论：此术式具有患者创伤小,出血少,康复快等优点,是一种安全、理想的手术方式。腹部手术史并非腹腔镜手术的绝对禁忌证。

【关键词】  子宫切除术 腹腔镜术 病例报告

　　Clinical analyses of the modified total laparoscopic hysterectomy：a report of 92 cases
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the operating methods and clinical applications of modified total laparoscopic hysterectomy.Methods:The clinical data of 92 cases who received modified total laparoscopic hysterectomy were reviewed retrospectively.Results:All the operations were successful.The average operating time was (128.3±40.7)min.The average bleeding in the operation was (186.6±85.4)ml.The average hospitalization time was (4.1±2.2)d.Conclusions:This procedure is a safe and ideal technique with minimal trauma,fewer bleeding,fewer syndrome and quicker recovery.The history of abdominal surgery is not the absolute contraindication of laparoscopy.
   
　　【Key words】  Hysterectomy;Laparoscopy;Case report

　　2003年8月至2006年12月我院为92例患者行腹腔镜子宫全切除改良术式,效果满意,现把结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组92例，38～56岁,平均45岁,均已婚育,有腹部手术史18例,其中剖宫产术9例，卵巢囊肿剥除术6例，输卵管切除术3例。术前诊断及手术指征为:功能失调性子宫出血9例，子宫内膜不典型增生4例，子宫肌瘤58例，子宫腺肌病21例。妇科检查示子宫正常大8例,子宫增大但小于如孕12周65例，大于如孕12周19例。

　　1.2  手术方法  术前准备同腹式子宫全切除术。采用气管插管全麻，患者取膀胱截石头低臀高位。气腹形成后,取4个穿刺孔,脐缘上10mm插入腹腔镜，以及左下腹10mm，右下腹5mm；左中腹5mm。阴道消毒后用宫颈钳钳夹子宫颈,经阴道放入举宫器。双极电凝后剪刀切断左侧圆韧带、左输卵管峡部及左卵巢固有韧带或切断左骨盆漏斗韧带,剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜返折，剪开阔韧带后叶,至骶韧带外侧。同法处理对侧附件。再下推膀胱至宫颈外口下。分离两侧宫旁组织，暴露子宫血管，用1号薇乔线自骶主韧带交叉处紧贴宫颈进针,沿宫颈向前出针,缝扎双侧子宫动、静脉,于缝扎线上方双极电凝，沿宫颈电凝双侧子宫动、静脉后用单极电凝依次切断骶韧带及主韧带至宫颈外口水平,打开前后穹窿并环形切开阴道,游离子宫。经阴道取出子宫,大子宫无法经阴道取出时用子宫粉碎器（直径20mm）自阴道伸入腹腔，旋切子宫体后缩减体积再经阴道取出。取出的子宫留于阴道口处防止漏气。镜下用1号薇乔线连续缝合阴道残端，阴道两端与主韧带缝扎在一起。镜下冲洗盆腔,取出操作器械。穿刺口粘贴敷料，将标本送病检。

　　2  结果

　　2.1  一般情况  92例中单纯子宫切除术66例;单侧或双侧附件切除术11例,卵巢囊肿剥除术15例,盆腔粘连松解术22例。平均手术时间（128.3±40.7）min,术中平均出血（186.6±85.4）ml。术后常规测量体温为37.8℃～39.2℃,术后3～7d恢复正常。91例术后24h拔除尿管,下床活动，均能自行排尿。术后1～3d肛门排气,术后住院3～8d,平均（4.1±2.2）d。23例术后2d轻微肩痛,2例小便有下坠感。

　　2.2  输尿管损伤的发生及处理  术中发生输尿管损伤1例,行腹腔镜下输尿管吻合术。此例行腹腔镜子宫全切除术＋双侧卵巢巧克力囊肿剥除术，术中探查见盆腔粘连严重，切除子宫后见右侧子宫血管断端下方输尿管约0.5cm区域颜色变白，而且近端输尿管略增粗，考虑为电灼伤，遂截除损伤段直至两断端呈粉红色并有出血，镜下置双J管，用5?0可吸收线行输尿管端端吻合术，术后留置腹腔引流管和尿管，３d拔除，术后7d出院，45d回院于膀胱镜下拔除双J管。术后3个月静脉肾盂造影正常。

　　3  讨论

　　3.1  腹腔镜子宫全切除改良术式的优点  （1）处理子宫血管时先缝扎两侧子宫动、静脉，再用双极电凝充分电凝后用单极电凝切断子宫血管，从而防止了电凝不充分切开血管后因血管回缩引起的出血，同时避免了单纯电凝致热损伤的范围过大，既减少了术中出血量，保持术野清晰，又提高了手术的安全性；（2）阴式抑或腹腔镜手术,切开子宫切除瘤块，减小子宫体积是从阴道取出子宫的重要步骤［１］；切除子宫后，传统的术式是将子宫颈牵出阴道，再将子宫体自中线剖开取出子宫，此法可能由于过度牵拉造成阴道残端切缘撕裂，增加出血量及缝合的难度；大子宫及子宫腺肌病取出子宫所需时间会增加；本手术经阴道置入20mm子宫粉碎器，先快速粉碎部分子宫体，待宫体体积减小到能够经阴道一次牵出时再直接取出子宫，既避免了切缘撕裂，又缩短了手术时间；（3）切除子宫后，自阴道取出子宫并留于阴道口处，以防止阴道漏气，继续于镜下缝合阴道残端，节省了时间；（4）镜下缝合阴道残端与自阴道缝合阴道残端相比，虽然缝合所需的时间稍长，但缝合后的阴道顶端光滑，术后不易形成肉芽组织。同时将阴道壁与主韧带缝合，加强了盆底支持［２］。

　　3.2  发生输尿管损伤的原因及处理  由于在解剖上女性输尿管与生殖器官紧密相邻，因而妇科手术易致输尿管损伤。由妇科手术引起的输尿管损伤占80%～90%［３］。腹腔镜妇科手术输尿管损伤主要发生在子宫手术中［４］。盆腔粘连、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤、既往手术史等可能造成输尿管移位，增加了输尿管损伤的几率［５］。腹腔镜手术中常采用电凝、电切等方法处理血管及组织，热能传导可引起输尿管的血供受损［６］。术中及时发现立即修复是输尿管损伤的最好时机。因此，在子宫全切除术结束时,应检查输尿管,观察其蠕动,检查有无增粗。术中发现时,行输尿管斜行切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术。术后发现可先于膀胱镜下行输尿管置双“J”管保守疗法,期待输尿管漏自行愈合。

【】
  　　［１］ Hwang JL,Seow KM,Tsai YL,et al.Comparative study of vaginal,laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6cm in diameter or uterus weighing at least 450g:a prospective randomized study［Ｊ］.Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81（12）:1132?1138.

　　［２］ 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：技术文献出版社，2000：153?159.

　　［３］ 王世阆，杨沛.妇科手术中如何预防和处理膀胱及输尿管损伤［Ｊ］.实用妇产科杂志,2003,19(2):122?123.

　　［４］ 高劲松,冷金花,郎景和,等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理［Ｊ］.中华妇产科杂志,2004,39(5):311?314.

　　［５］ Nackley AC,Yeko TR.Ureteral displacement associated with pelvic peritoneal defects and endometriosis［Ｊ］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2000,7(1):131?133.

　　［６］ Tulikangas PK,Smith T,Falcone T,et al.Gross and histologic characteristics of laparoscopic injuries with four different energy sources［Ｊ］.Fertil Steril,2001,75(4):806?810.