腹腔镜与开腹Miles手术治疗低位直肠癌疗效的临床对照研究

【摘要】  目的：比较腹腔镜与传统开腹直肠癌Miles手术的临床疗效。方法：对2002年2月至2007年5月行腹腔镜下直肠癌Miles术67例（A组）与开腹直肠癌Miles术35例（B组）患者的术前临床资料和术中失血量、淋巴结清扫数、手术时间、术后胃肠道功能恢复时间和自主排尿时间、术后住院时间、费用、手术及总住院费用进行比较。结果：A组术中失血量、术后胃肠功能恢复时间和自主排尿时间及术后住院时间均小于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术时间、淋巴结清扫数、总住院费用无明显差异（P＞0.05）。结论：腹腔镜直肠癌Miles手术与开腹直肠癌Miles手术相比，切除范围能达到开腹手术的水平，具有患者手术创伤小、出血量少、术后康复快且费用无明显差异等特点，可推广应用。

【关键词】  直肠肿瘤 腹腔镜术 剖腹术 病例对照研究

   
　　Control study on the effect of laparoscopic Miles surgery and open procedure for lower rectal cancer

   
　　【Abstract】  Objective:To compare the effect of laparoscopic Miles surgery and open procedure for lower rectal cancer.Methods：The clinical data of 67 cases of laparoscopic Miles surgery and 35 cases of open procedure was analyzed.The operative time,clearance of lymph nodes,blood loss,the total cost and treatment outcomes were compared between the two operative styles.Results:The average blood loss in operation,the gastrointestinal function recovery time and urination recovery time and hospitalization after operation of laparoscopic Miles surgery was less than those of the open procedure.There was significant difference between two operative style(P＜0.05).But the operative time,the number of lymphonodus clearance and tolal treatment cost had no significant  difference(P＞0.05).Conclusions:Compared with the open procedure,the laparoscopic Miles surgery had less trauma and recovered more quickly,so it's feasible to the lower rectal cancer.
   
　　【Key words】  Rectal neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Case?control studies

　　1982年Heald等［1］提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）治疗直肠癌的概念, 因其术后复发率低，逐渐成为手术治疗中下段直肠癌的金标准。1991年Jacobs等［2］首次尝试将腹腔镜技术用于治疗直肠癌。青岛大学医学院附属普外科从2001年起开展腹腔镜手术，2002年2月至2007年5月为67例患者施行了腹腔镜下Miles手术，并与同期接受开腹Miles手术的35例患者进行了对照研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  选择2002年1月～2007年5月在青岛大学医学院附属医院普外科接受腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术的67例患者为腹腔镜组（A组）；选择同期接受开腹手术的35例患者为开腹组（B组）。所有患者术前均经病理确诊。两组患者术前其他系统疾病无明显统计学差异。有可比性(见表1)。所有手术均由同一组人员施术。 

　　表1  腹腔镜组（A组）与开腹组（B组）患者的临床资料（略）

　　1.2  手术方法  A、B两组均按TME原则施术。开腹组常规施术。腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，取头低右侧高的膀胱截石位，建立气腹，置入Trocar后探查腹腔，沿左侧结肠旁沟分离至脾区。沿右直肠旁沟向上锐性分离至肠系膜下动脉根部，剔除其周围组织，显露其下方的左输尿管。用钛钉钳闭肠系膜下动脉根部近远心端（近端置两枚钛钉），为避免损伤腹下神经丛距动脉根部约1.5cm。同法处理肠系膜下静脉。切断双侧直肠侧韧带，于骶前间隙锐性游离直肠后壁, 分离直肠前间隙至提肛肌。随后与会阴手术组汇合，将肿瘤以下肠段连同系膜、腹膜后淋巴结脂肪组织整块切除。于左侧腹壁将降结肠断端常规双层造瘘。骶前剥离面置血浆引流管,自会阴切口引出。检查腹腔内无活动性出血后，解除气腹，皮内缝合切口。

　　1.3  指标的判定方法  手术时间和术中出血量以手术记录为准。切除标本的淋巴结数用盲法由病理科医师计数。肛门排气、自主排尿时间、术后并发症、术后住院时间、住院费用等指标由同一组工作人员判定。

　　1.4  统计学处理  用标准统计软件SPSS13.0进行非参数统计检验。本研究的统计分析均用秩和检验。

　　2  结果
   
　　手术时间、术中淋巴结清扫数、平均总住院费用等A、B两组差异无统计学意义(P>0.05);术中出血量、排气时间、留置导尿时间、住院时间差异有统计学意义(P<0.01); A、B两组的总住院费用分别为25 464.30元和23372.50元（P>0.05）；手术费用A组为16 588～19 316.30元(平均17 952.33元)，B组为88 60.65～12441.05元(平均10 650.85元)（P<0.01）；药品费用A组2 332.32～5 052.32元(平均3 692.32元)，B组为4 785.07～12 805.07元(平均8 795.07元)（P<0.01）；手术费用、药品费用A组占总费用的70.50％和14.50％；B组占总费用的45.57％和37.63％。A组无一例切口感染，B组8例切口感染；A组无一例切口裂开，B组5例切口裂开。A组的前30例和后30例患者的平均手术时间分别为200.42min和180.10min(P=0.033)，差异有统计学意义。腹腔镜组若以每10例手术（按时间先后）作为1个单元组，手术平均时间随着手术例数的增加逐渐缩短，前10例平均手术时间为210.80min，最后10例平均手术时间为165.23min（两组术中、术后情况见表2）。 

　　表2  腹腔镜组（A组）与开腹组（B组）术中及术后情况比较（略）

　　3  讨论
   
　　腹腔镜Miles手术的适应证与开腹手术类似，由于腹腔镜可以放大手术视野，瘤体较大、盆腔狭小的患者在腹腔镜下手术能更好的进行分离切除，而且开腹手术不易分辨的小淋巴结也能很好的完成根治手术。由于我们所用的腹腔镜细长抓钳，可以保证分离直肠系膜时避免接触和挤压肿瘤组织，符合肿瘤根治术无污染的要求。对腹膜返折以下的低位直肠癌，手术向下分离至提肛肌表面。为了保证手术视野的良好暴露，我们一般采用5孔法、右侧入路，以先暴露和处理肠系膜下血管，沿盆筋膜间隙完整切除含盆筋膜的直肠系膜，保持直肠环周筋膜的完整性。保证术野清晰是顺利完成手术的重要条件之一。腹腔镜手术中少量出血就可能导致中转开腹［3］，用超声刀可以完成锐性解剖和迅速止血。本实验中A、B两组术中出血量分别为100.02ml和400.50ml（P<0.01），表明腔镜技术能减少术中出血；A组切口感染、裂开的零发生率则表明腹腔镜创伤小的特点，腹腔镜Miles手术腹部无大的切口，从而可早期开放造瘘口或于术中直接开放造瘘口，不需太顾虑肠内容物污染切口引起感染等并发症的发生，且术后护理造瘘口也较容易,并能减少抗生素类药物的使用，节省了住院时间、费用。这对高龄患者和合并糖尿病的患者更有意义［4］ 。两组手术费用虽有差异，但是，由于腹腔镜组住院时间缩短和治疗费用减少，而且，腹腔镜下Miles手术不使用仓钉和吻合器，因此总住院费用两组无差异。由于腹腔镜对周围脏器干扰小，术后多数患者无需使用止痛药，胃肠道功能恢复快，留置导尿管时间短，故术后并发症发生率相对较低。
   
　　本研究中腹腔镜组前30例和后30例的手术时间差异有统计学意义（P<0.05），表明手术人员技术水平提高。手术方式除遵循TME原则外，A、B两组淋巴结清扫数分别为4.17、4.24个（P>0.05），表明在根治原则上腹腔镜手术可以达到开腹手术的水平。
   
　　腹腔镜辅助Miles手术的根治性原则和防止医源性肿瘤播散的操作原则与开腹手术一致，术后并发症发生率低，患者康复快，远期效果不逊于传统开腹手术，从目前国内外学者［5?7］的报道来看，腹腔镜手术后的长期随访表明对患者的远期生存率没有显著差异。随着腹腔镜手术的优点越来越被广大患者认可和接受以及总的治疗费用无明显差异，腹腔镜Miles术会有很好的应用前景。

【】
  　　［１］ Martling Al,Holm T,Rutqvist LE,et al.Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the country of stockholm：Stockholm Colorectal Cancer Study Group,Basingstoke Bowel Cancer Research Project［Ｊ］.Lancet,2000,356（9224）:93?96.

　　［2］ Pugliese R,Di Lernia S,Sansonna F,et al.Outcomes of laparoscopic Miles' operation in very low rectal adenocarcinoma.Analysis of 32 cases［Ｊ］.Eur J Surg Oncol,2007,33(1):49?54.

　　［3］ 邓建中，丁卫星，程龙庆,等.腹腔镜辅助腹会阴切除与开腹手术的对比研究［Ｊ］.大肠肛门病外科杂志，2004，10（1）：38?41.

　　［4］ 陈军，林黎明，李乐平.腹腔镜腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌［Ｊ］.山东医药,2004,44(18):11?12.

　　［5］ Feliciotti F,Guerrieri M,Paganini AM,et al.Long?term results of laparoscopic versus open resections for rectal cancer for 124 unselected patients［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(10)：1530?1535.

　　［6］ Polliand C,Barrat C,Champault G.Laparoscopic resection of low rectal cancer with a mean follow?up of seven years［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2005,15(3):144?148.