腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值

【摘要】  目的：探讨腹腔镜在腹部闭合性损伤中的应用价值。方法：回顾性分析38例患者应用腹腔镜诊断与腹部闭合性外伤的效果。结果：经腹腔镜探查38例全部明确诊断。36例同时进行治疗，2例无需手术处理，避免了不必要的开腹手术，中转开腹10例，无并发症和死亡病例。结论：腹腔镜诊治腹部外伤具有创伤小、安全可靠、诊断率高等优点，并有效降低阴性剖腹探查率，适用于大部分腹部外伤的病例。

【关键词】  腹部外伤 腹腔镜术 诊断 治疗

　　The application of the laparoscopic diagnosis and treatment for the abdominal trauma   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigale the value of laparoscopy in diagnosis and treatment of the abdominal trauma.Methods:Thirty?eight cases of abdominal trauma diagnosed and treated with laparoscopy were analyzed retrospectively.Results：All patients were diagnosed correctly under laparoscopy.Among the 38 patients,36 cases were treated at the same time,2 cases did not need treatment,10 cases were conversed to open operations.No complication and mortality occurred.Conclusions：The diagnosis and treatment of abdominal trauma with laparoscopy is quite safe and feasible in diagnosis and the injury is minimum.The aimless observation and unnecessary open laparotomy could be avoided.
   
　　【Key words】  Trauma;Laparoscopy;Diagnosis;Treatment

　　腹部外伤是基层腹部外科的常见病和多发病，由于受伤的方式和部位不同，临床表现也就不同。如何对腹部外伤进行早期诊断和早期治疗，怎样把握剖腹探查的时机及减少不必要的剖腹探查都是临床医师面临的问题。我院2002年10月至2007年10月共采用腹腔镜技术诊治腹部闭合性外伤患者38例，现如下。

　　１  资料与方法

　　１．1  临床资料  本组38例中男26例，女12例；平均32.6岁。致伤原因：事故22例，坠落伤9例，撞击伤7例。伤至入院时间1～22h，平均4h。临床表现：25例有休克征象，全组均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，32例诊断性腹穿阳性，36例作B超、CT检查提示腹内腔器损伤。38例全部采用腹腔镜探查，发现肝破裂20例，脾破裂6例，肠破裂5例，肠系膜血管破裂出血2例，大网膜血管破裂出血2例，腹膜后血肿3例。中转开腹10例，其中严重肝裂伤6例，脾破裂3例，肠破裂合并胰腺损伤1例，均治愈出院，住院8～15d；其他28例在腹腔镜下进行诊断和治疗，均治愈出院，无并发症发生。

　　１．２  诊疗方法  患者均采取全麻，仰卧位，制造人工气腹后在脐部置入腹腔镜进行探查，根据具体情况作其他操作孔。先行探查以明确诊断，根据情况行腹腔镜手术，无法用腹腔镜进行探查和处理者中转开腹。

　　２  结果
   
　　38例中2例腹膜后小血肿无需处理。17例肝脾破裂在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、缝合、钳夹、喷涂生物蛋白胶等处理后血止。行腹腔镜肠破裂修补术4例。钛夹钳夹肠系膜血管破裂出血4例。以上病例均在腹腔镜下处理并放置腹腔引流管，避免了开腹手术。中转手术10例，其中肝脾裂伤9例，5例有失血性休克表现，开腹行肝清创术或肝部分切除术、脾切除术；肠破裂合并胰腺损伤1例行肠切除修补+胰体尾切除。

　　３  讨论
   
　　判断腹部损伤是否行剖腹探查是外科医师常见的难题之一。随着医学经验的积累和科技的，越来越多的患者能够在术前得到明确的诊断；但仍有相当部分病例由于不同的原因而无法在术前获得明确诊断，导致“不必要”的剖腹探查或延误。如何避免“不必要”的剖腹探查，许多作者的工作显示了腹腔镜技术在这方面的潜在价值［１，2］。Berci等［3］报道150例闭合性腹部外伤患者行腹腔镜检查，其中56%为阴性，19%无手术治疗，余下25%有轻、中度腹腔内出血经保守治疗后仅1例需要手术。本组所行的腹腔镜探查病例，均是经传统的临床诊断而无原则剖腹探查的病例，但经镜检有9例（25%）属非治疗性手术病例，另有19例（50%）则通过镜下处理从而避免了开腹手术的较大创伤。对腹部外伤的传统剖腹探查指征及方法有待进一步改进和完善。
   
　　目前公认的腹腔镜腹部外伤探查的适应证有：（1）患者存在意识障碍，使病史采集和体格检查缺乏资料时；（2）有腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤伤口；（3）腹部外伤后有难以用其他原因解释的低血压；（4）怀疑有腹内脏器损伤但常规检查方法不能确定时；（5）左下胸刺伤。以下情况应列为禁忌：（1）生命体征不稳或合并休克、严重的心肺功能障碍；（2）患者无法耐受气腹；（3）有开腹手术史，腹腔粘连重。在较短时间内出现失血性休克的患者腹腔镜探查不易看清，诊断较为困难，处理上又多有难度，应首选剖腹探查，以免延误手术时机。腹腔镜探查确诊率虽高，但也有不足之处。能否用腹腔镜治疗，影响因素很多，除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。因此，对于危急或较大的手术只依赖腹腔镜将难以完成，必要时需中转开腹手术：（1）Ⅱ度以上肝脾破裂；（2）较大的空腔脏器穿孔破裂；（3）结肠损伤；（4）严重胰腺损伤；（5）严重腹膜后血肿；（6）无法良好止血；（7）病情恶化，需及早结束手术。本组中转手术10例中肝脾裂伤9例，其中5例有失血性休克表现；胰损伤1例，均及时中转开腹。术后患者恢复良好，无并发症发生，均治愈出院。
   
　　总之，腹腔镜手术诊断闭合性腹部外伤准确率较高，可使患者得到及时、有效、合理的治疗，填补了影像学检查的不足，避免了不必要的开腹探查，虽然部分患者不能在腹腔镜下完成治疗，但对开腹手术有重要的指导意义。然而腹腔镜技术也有一定的局限性，正确选择病例进行腹腔镜探查和治疗很重要。要严格掌握腹腔镜探查闭合性腹部外伤的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征。

【】
  　　［１］ 何清源，张其鹏，黄继东，等.23例腹部损伤急诊腹腔镜手术探查分析［J］.中华创伤杂志，2002，18（2）：116?117.

　　［２］ 胡明秋，宋希江，姜成文，等.急诊腹腔镜探查术的临床应用［J］.中华普通外科杂志，2000，15（7）：443.

　　［３］ Berci G,Sackier JM,Partlow M,et al.Emergency laparoscopy［Ｊ］.Am J Surg,1991,161(3):332?335.