腹腔镜在儿童下消化道出血中的应用

【摘要】  目的：探讨腹腔镜诊断和儿童下消化道出血的临床价值。方法：对13例术前不明原因下消化道出血患儿行腹腔镜探查，12例确诊后11例经脐部延伸小切口，提出肠管在腹外手术；1例免于手术；1例病因不明。结果：11例患儿均未中转手术，手术时间40～90min，平均75min。术后5～10d出院，无任何并发症发生。结论：腹腔镜术具有创伤小、安全可靠、诊断率高等优点，适用于不明原因的儿童下消化道出血病例。

【关键词】  腹腔镜术 儿童 消化道 出血

   
　　The application of laparoscopy in lower digestive tract hemorrhage in children    
　　【Abstract】  Objective:To explore the value of laparoscopic diagnosis and treatment for lower digestive tract hemorrhage in children.Methods:Laparoscopic exploration was performed for 13 children with uncertainty of lower digestive tract hemorrhage.12 patients were correctly diagnosed by laparoscopy.Among them,the umbilical incision was prolonged and the corresponding intestine was taken out for resection in 11 cases,and 1 case did not need operation.The etiology of 1 case was unknown.Results:No conversions to laparotomy were required in all of the 11 children.The operation time lasted 40?90min(mean 75min).The children were discharged at 5?10 postoperative days without any complications.Conclusions:Laparoscopic diagnosis and treatment have many advantages such as decreased injury,safety,higher rate of diagnosis which may be effective in children with uncertainty of lower digestive tract hemorrhage.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Children;Digestive tract;Hemorrhage

　　小儿下消化道出血原因复杂，有不少患儿虽经纤维结肠镜、钡灌肠、B超,甚至放射性核素扫描（emission computed tomography,ECT)，数字减影血管造影（digtal subtraction angiography,DSA)等检查，都无法确诊。我院于2004年2月～2007年2月对113例术前不明原因下消化道出血患儿行微型腹腔镜探查术，现把结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组13例中男9例，女4例。10个月～14岁，平均3岁2个月。13例均为便血，便血量及次数不等。多为无痛性暗红色便逐渐转为鲜红色便。伴腹痛4例，呕吐1例，无腹胀。血红蛋白30～60g／L 5例，60～90g／L 6例，90～120g／L 2例。辅助检查：放射性核素99mTc扫描检查12例，2例阳性;1例选用DSA检查示回肠远端改变。腹部B超10例均未发现异常。

　　1.2  手术方法  气管插管全麻，头低脚高位。先于脐下缘皮肤皱褶处作一横行切口长约10mm，手抓提腹壁刺入Veress针，注入CO2，建立人工气腹，压力10～12mm Hg,待腹部饱满后置入10mm Trocar,插入腹腔镜探查。在腹腔镜引导下，于右下腹部麦氏点及脐耻中点对应无血管区置入5mm Trocar，置入无创操作钳，在腹腔镜直视下，至回盲部依次向近端牵拉小肠检查，直至十二指肠悬韧带。向远端探查结肠，最终确认病变处。将发现的病灶钳夹固定，退出腹腔镜及Trocar，延长切口到2～3cm，将病变的肠管拖至腹腔外行肠切除术及吻合术或憩室楔形切除术。再将吻合后的肠管纳入腹腔，再置入腹腔镜观察腹腔内有无活动性出血，排尽气体闭合切口。术后常规预防感染，并补液。

　　２  结果
   
　　13例不明原因下消化道出血行腹腔镜探查术，9例美克尔憩室，1例小肠重复畸形，1例小肠多发性息肉。6例美克尔憩室行憩室楔形切除术，余3例及另2例小肠病变均行肠切除及吻合术；1例过敏性紫癜，免于手术转内科；1例病因不明，腹腔镜下探查见出血位于空肠与回肠交界处，肠管及肠系膜未见器质性病变，术后予对症处理。手术时间40～90min,平均75min。术后5～10d治愈出院，无手术并发症发生。5例随访2年未见任何不适。

　　３  讨论
   
　　小儿下消化道出血原因众多，且不明原因出血的病变多位于消化系统内镜不易到达的部位，给临床诊断造成困难［１］。尤其对怀疑小肠病变者，缺乏有效的检查手段［２］。虽然纤维结肠镜、DSA在临床已广泛运用，但对儿童尤其是婴幼儿有较多的局限性。而ECT扫描检查又有假阳性或假阴性［３］。Swaniker等［４］提出ECT在诊断小儿下消化道出血时，若其血红蛋白低于110g／L则阳性率为60%，而假阴性为26%。本组12例行ECT扫描检查，2例提示小肠憩室畸形的可能。1例DSA检查示回肠远端改变，但不能做出明确的病因诊断。
   
　　腹腔镜探查术不但可以直接明确疾病的部位、性质、类型、大小，并可探查消化道有无其他畸形和病变［５］，诊断率高，并可决定下一步的治疗方案。由于将病变肠管提出腹腔外操作，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术操作简单、创伤小、出血少、安全可靠，能避免肠管以外其他脏器的触摸刺激，有助于肠功能的恢复，减少了术后肠粘连的发生几率。患儿恢复快，住院时间短，腹壁疤痕小，具有美容效果。我们的体会是对于不明原因的下消化道出血有开腹探查适应证者，均可行腹腔镜探查术。但需要指出的是：在手术过程中肠管外置时容易出现肠壁血运不良，肠管回纳过程需提防用力不当造成肠管撕裂、穿孔等［６］。

【】
  　　［１］ 何婉儿，龚四堂.儿童消化道出血诊断和治疗［J］.小儿急救医学，2006，13（2）：186?187.

　　［２］ 智发朝.我国小肠疾病的研究现状［J］.世界华人消化杂志，2003，11（5）：499?501.

　　［３］ 安刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社,2002:952.

　　［４］ Swaniker F,Soldes O,Hirschi RB,et al.The unility of technetium99m pertechnetate scifigraphy in the evaluation of patients with Meckel's diverticulum［J］.Pediatric Surg,1999,34(5):760?765.

　　［５］ 金兴硕，柳宏，连树华.腹腔镜辅助下治疗小儿下消化道出血13例［J］.中国微创外科杂志，2005，5（8）：653?654.

　　［６］ 马从乾，王雅，杨军，等.微型腹腔镜下美克尔憩室切除术临床研究［J］.河南外杂志，2006，12（4）：18?19.