腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石探查术156例临床体会

【摘要】  目的：腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开探查取石、T管引流术的临床体会。方法：先行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC），再切开胆总管，用特制的腹腔镜胆总管取石钳取石，胆道镜主要观察胆总管及肝内外胆管有无结石残余及是否通畅，必要时经胆道镜取石。结果：术后拔T管时出现胆漏3例，1例术后10d T管自胆总管脱出至腹腔，1例术后24h胆漏达400ml, 6例中转开腹，余均痊愈出院，无残石及术后胆管狭窄等并发症发生。结论：腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除、胆总管切开探查取石、T管引流术具有安全可靠、患者损伤小、康复快、住院时间短等优点，是胆囊结石、胆总管结石的有效术式。

【关键词】  腹腔镜术 胆道镜 胆总管结石

　　Laparoscope combined with choledochoscope in choledochotomy for stone removal and exploration for 156 cases   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the clinical experience of laparoscope combined with choledochoscope in choledochotomy for exploration,stone removal and T?tube drainage.Methods:Using special laparoscopic lithotomy forceps to remove calculus from common bile duct after laparoscopic cholecystectomy and choledochotomy.Choledochoscope was mainly used to observe whether or not there was any calculi left and the patency of the common bile duct.If necessary,choledochoscope could take the calculi out. Results:After the removal of T?tube,bile leakage occurred in 3 patients,1 case in the tenth day after operation,T?tube prolapsed to abdomen,1 case in the 24h after the operation,400ml bile leaked,6 cases were converted to open operation,all the others were healed without any complications such as calculi left, biliary stricture and so on.Conclusions:Laparoscope combined with choledochoscope in laparoscopic cholecystectomy and choledochotomy for exploration,stone removal and T?tube drainage is safe and reliable.Damage in patients are minor,who recover more quickly and with shorter hospitalization time.This method is feasible in treatment of calculi in gallbladder and bile duct.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Choledochoscope;Common bile duct calculi

　　2004年3月至2007年3月我院成功开展了腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开探查取石、T管引流术156例，临床效果满意。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组156例中男51例，女105例。13～74岁，平均45岁。通过病史、症状、体征、B超、CT或MRI确诊。术前排除肝内胆管结石、狭窄及肿瘤。其中胆囊结石并胆总管结石125例，多为胆总管继发性结石，单纯胆总管结石30例，胆总管结石合并下端肿瘤1例。

　　1．2  手术方法  术前准备同腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC），除患者肥胖、腹胀或估计手术时间长外，一般不需作肠道准备、置胃管及导尿管。本组均采用气管插管静脉全身麻醉。体位及戳孔位置基本同LC。需切除胆囊者先行LC，胆囊切除后暂置于膈下。助手用抓钳顶起肝脏暴露胆总管，术者用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁浆膜。再用电凝钩于胆总管前壁纵行电凝作预切线，根据结石大小沿预切线用电钩切开胆总管前壁1～2cm。患者体位放平，以免胆汁流入盆腔导致吸出困难，助手用吸引器吸净胆汁。拔除剑突下Trocar，用腹腔镜“Z”形取石钳经此切口进入胆总管内取石。一般结石未嵌顿都能顺利取出，有时结石会因胆道压力改变（切口处压力降低）从胆总管切口溢出。结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管。通常胆道镜只能看清胆总管下端开口而不能进入十二指肠，此时需加大胆道镜通水流量，以鉴别胆总管下端是否通畅。确认全程胆系无狭窄、肿瘤及残余结石后放置Ｔ管。裁剪后T管直臂远端用7号丝线结扎，以免缝合胆总管时胆汁从T管直臂流出污染腹腔。重新经剑突下切口置Trocar，将T管送入腹腔，T管一横臂经切口放入胆总管切口上段，然后用左弯钳靠近直臂与另一横臂交界处夹住该横臂弯曲折叠使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动，以免扭曲或折叠。此时，助手将T管直臂顶于肝脏脏面并将肝脏一并顶起，显露术野。顶起T管时勿用力太大，以免将T管从切口扯出或将肝脏戳伤。胆总管用4?０可吸收线间断或“8”字全层缝合，边距1～１5mm，针距约2mm，再用1号丝线间断缝合胆总管浆膜［１］。T管缝合完毕后，轻轻牵拉T管观察有无松动或胆漏。T管直臂经腹壁切口拉出，或从右锁骨中线肋下切口引出或从剑突下切口引出。剪断直臂远端结扎线用牛角冲洗器适当加压注水，腹腔镜观察缝合口周围有无渗漏，必要时加固1～2针。冲洗腹腔并吸净，于温氏孔置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流。胆囊及结石装入标本袋从脐部切口取出，放净气体后固定引流管并缝合切口。

　　2  结果
   
　　本组156例患者腹腔镜手术成功150例，成功率96.2％。1例因胆总管前壁血管曲张，胆总管壁慢性炎症、增厚，胆总管无明显增粗，张力不高，切开胆总管困难而中转开腹；4例因胆总管下段结石嵌顿，取石失败而中转开腹；1例因术中高度怀疑胆总管下段肿瘤中转开腹。1例术后24h胆漏达400ml，再次腹腔镜探查发现胆总管切口缝合处胆漏，腹腔镜下缝合加固胆总管后康复出院；1例术后10d出现腹痛、胆汁性腹膜炎，T管造影证实T管脱落至腹腔，再次腹腔镜探查并重置T管后康复出院；3例术后40d拔T管后出现剧烈腹痛，诊断为胆漏并胆汁性腹膜炎，腹腔镜探查见腹腔粘连少，窦道形成不完整，其中2例胆总管窦口已闭合，未发现继续胆漏，清洗腹腔置引流管痊愈，另1例胆总管窦口不断有胆汁流出，腹腔镜下缝合并置腹腔引流管痊愈出院。手术时间85～120min，平均100min。术后处理基本同LC，术后40～60d经T管造影无结石残余及胆道狭窄后拔除T管。

　　3  讨论
   
　　腹腔镜配合胆道镜手术具有患者创伤小、康复快、住院时间短、残石率低等优点，已逐渐被患者接受，施行此手术需要娴熟的腹腔镜外科技术及剖腹胆道外科技术，我们体会如下。

　　３.1  术中操作技巧及注意问题  （１）剑突下戳孔应在左右肝交界水平或稍高一点、肝镰状韧带右侧，不能过低；胆总管切口切开部位应选在胆总管稍下段，相对偏低，以便于“Z”形取石钳自上而下经胆总管切口取石及缝合胆总管；（２）胆总管切开部位应选在血管相对较少处，便于止血；先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁止血，最后切开胆总管前壁；电凝止血时采用快速、瞬时电凝其前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范围；切开胆总管时可先在胆总管切一小孔，然后经此孔进入胆总管并提起胆总管前壁切开，切开时功率应稍大以确保一次性切开以减少热传导损伤；若发现较大的血管跨过其前方应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎或施夹处理；如果切开胆总管前壁发生出血，若出血不多，可夹住出血点轻轻电凝止血或纱布压迫止血；（３）缝合胆总管时，最好将弧行针扳直后缝合，以便于夹持缝针，要全层缝合，一定要缝合胆总管粘膜，边距应超过热传导伤及的胆总管壁1～2mm，以预防术后胆总管壁坏死，出现胆漏；（４）缝合时尽量将T管直臂向胆总管切口上端紧靠，第１针紧贴T管直臂下缘将直臂缝合牢靠，再依次缝合下段切口；缝合完毕后，稍活动Ｔ管直臂,观察Ｔ管周围有无间隙及发生胆漏；胆漏的发生多与胆总管缝合不严密、T管粗细不一致、放置不当、针线过粗、针距过大、缝线过松或过紧切割管壁、牵拉撕裂等有关；（５）缝合胆总管打结时应将线多绕一圈，在打第２个结时线结一般不会松动，共打三重外科结，以防止线结松脱；（６）胆总管缝合完毕，T管从大网膜无血管区穿过并将网膜覆盖在T管及胆总管切口周围，有利于防止胆漏。拔除T管时胆漏发生率较高，其原因是：（１）腹腔镜手术创伤小、粘连少，窦道形成的时间延长；（２）胆总管电刀切开后血运稍差，愈合延迟。因此：（１）拔T管前须T管造影，观察胆总管壁愈合是否完善；（２）拔管时间可稍延长，一般多２个月，以便窦道完全形成；（３）T管直壁腹腔段不能太长，如直壁长则窦道长，窦道长则更难完整形成且拔管时容易导致窦道破裂。本组4例拔T管后窦道破裂均发生在手术开展的早期，系经验不足所致，经验后并延长拔管时间再未出现此并发症。

　　3.2  术后的注意问题  （１）术后密切观察各引流管的量与色，术后2～3d腹腔引流量少于10ml时可拔除引流管，如出现胆漏，需保持腹腔引流管通畅，如果引流出胆汁的量逐渐减少，胆漏一般可自行愈合；如果引流量>200～300ml/d，应及时行腹腔镜探查;（２）保护T管，防止T管脱出；（３）术后10～15d可试行夹闭T管，以免长期引流导致电解质紊乱，T管引流期间可口服补达秀和小苏打片；夹闭T管后严密观察有无黄疸出现、体温变化或其他不适;(4)拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石、胆道狭窄，如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石；（５）拔除T管时间适当延长，最好多于40d，以2个月左右为宜，体形消瘦、营养状况欠佳的患者更应适当延长，否则窦道不易形成，拔除T管过早易出现胆漏而致胆汁性腹膜炎。

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  　　［１］ 王存川.实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］.广州：暨南大学出版社，２００２：６.