腹腔镜脾手术110例的临床分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜脾手术的安全性及临床效果。方法：回顾分析110例腹腔镜脾手术的临床资料，包括107例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)，1例腹腔镜副脾切除术及2例腹腔镜脾囊肿开窗术。病例构成为原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)55例，遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis,HS）33例，地中海贫血(mediterranean anemia,MA)5例，肝硬化门脉高压脾亢5例，脾囊肿3例，脾脓肿1例，脾血管瘤3例，脾淋巴管瘤2例，副脾2例，脾破裂1例。 结果：108例手术成功，1例因术中脾下极血管出血中转开腹，1例因术后操作孔肌层动脉出血二次手术。1例外伤性脾破裂患者急诊行LS;3例脾囊肿患者中2例行开窗术，另1例囊肿较大，行LS。手术时间1～5h，平均2.5h。手术失血20～3 000ml，平均200ml。术后排气时间为48～72h，术后平均住院5d。结论：对于部分血液病及脾脏本身病变者，在严格把握适应证的情况下，腹腔镜脾脏手术是安全有效的，且具有患者创伤小、康复快等优点。
【关键词】 脾疾病 脾切除术 腹腔镜术
The clinical analysis of laparoscopic splenic surgery:a report of 110 cases
CHEN Dan?lei，ZHENG Cheng?zhu，LI Ji?hui，et al.
Dept.of General Surgery,Changhai Hospital of Second Military Medical University,Shanghai 200433,China
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the safety and clinical effect of laparoscopic splenic surgery.Methods:The clinical data of 110 cases of splenic surgery performed by laparoscopy,including 107 cases of laparoscopic splenectomy,1 case of laparoscopic accessory splenectomy,and 2 cases of laparoscopic splenic cyst fenestration,were analyzed retrospectively.These cases included 55 cases of ITP，33 cases of HS，5 cases of MA,5 cases of PHT with splenic function accentuation，3 cases of splenic cyst，1 case of splenic abscess，3 cases of splenic angioma，2 cases of splenic angiolymphoma，2 cases of accessory spleen，and 1 case of splenic rupture.Results:Operations were successful in 108 cases.1 case was convered to open surgery because of the bleeding of the inferior splenic vessels，1 case was reoperated due to the bleeding of muscular artery.Emergency LS was performed in 1 case of traumatic splenic rupture.For 3 cases of splenic cyst，fenestration were performed in 2 cases，and LS in 1 case.The average operative time was 2.5h and mean blood loss was 200ml.The gastrointestinal movement was restored 48?72h after operation.The average postoperative hospitalization was 5d.Conclusions:In some hematologic and splenic disease,laparoscopic splenic surgery under strict control of indications is safe and effective,with advantages of minimal invasion and rapid recovery.
【Key words】 Splenic diseases；Splenectomy;Laparoscopy
2000年1月至2007年6月我们共为110例血液病和其他脾疾病患者行腹腔镜手术，临床疗效良好，现报道如下，并对相关问题进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2000年1月至2007年6月我们共完成腹腔镜脾手术110例，包括107例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy,LS），1例腹腔镜副脾切除术及2例脾囊肿开窗术。男42例，女68例。9～84岁，平均37岁。病例构成为: 原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)55例，遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis,HS）33例，地中海贫血（mediterranean anemia,MA）5例，肝硬化门脉高压脾亢5例，脾囊肿3例，脾脓肿1例，脾血管瘤3例，脾淋巴管瘤2例，副脾2例，脾破裂1例。本组105例脾体积正常或轻度肿大，5例肝硬化患者为巨脾，长度均超过20cm，其中最大1例脾体积为26cm×15cm×7cm。本组ITP患者术前血小板为1×109/L～155×109/L，术后血小板平均上升25×109/L。33例球形红细胞增多症，术前血为78×109/L～123×109/L，术后平均上升30×109/L。5例肝硬化门脉高压脾亢，术前血小板为29×109/L～49×109/L，术后上升60×109/L～270×109/L。
1.2 手术方法（针对LS） 体位及穿刺孔位置：体位第１种为仰卧分腿位，或称“改良截石位”，患者平卧，双腿分开约70o，头高30o，在脐部置入10mm Trocar 作为观察孔，然后分别于剑突下、左锁骨中线肋缘下和左腋中线肋缘下置入10、5和10mm Trocar作为操作孔，本组用此体位完成68例。第２种为半右侧卧位，患者头高30o，右侧倾斜30o～50o，同样选择脐部作为观察孔，操作孔则分别位于剑突下(10mm)、剑突和脐连线中点(5mm) 、左锁骨中线肋缘下(10mm)，本组用此体位完成42例。
脾蒂处理方式:一种是用腔镜下血管切割吻合器(Endo?GIA或ELC)直接离断脾蒂，本组86例用此方式；另一种是用分离钳将脾下极血管及脾蒂动、静脉分出，于近端上2枚钛夹、远端上1枚，中间切断，本组21例用此方式。
手术步骤：无论用何种体位及血管处理方式，其基本步骤是一致的。首先抬起脾下极，用超声刀分离脾结肠韧带至脾下极血管，用分离钳将其分离，近、远端上钛夹后中间用超声刀切断，然后于脾下极位置切开脾胃韧带，进入小网膜囊(进入囊内的标志为见到胃后壁)，向上全程切开脾胃韧带，直至胃底与脾上极完全分开。此期间碰到的胃短血管多可用超声刀直接切断，偶尔遇到较粗或肝硬化曲张的胃短血管需上钛夹后切断。接着处理脾背侧的脾肾韧带和脾上极的脾膈韧带，此处多无血管，直接可用超声刀分离。最后用钛夹或在腔镜下用血管切割吻合器处理脾蒂，完成切脾。将标本袋置入腹腔，将脾放入标本袋。用扩张器将左侧操作孔扩张至2cm，自此孔拉出标本袋，在标本袋内用卵圆钳或用手指碎脾后，逐块取出脾组织。若为脾肿瘤则于剑突下作纵形小切口，完整取出脾脏。
2 结果
108例手术成功，1例中转开腹，1例二次手术。手术时间1～5h，平均2.5h 。手术失血20～3 000ml，平均200ml。其中前21例属较早开展的手术，由于手术技巧不熟练，手术时间较长，平均失血700ml，后89例手术时间缩短，失血量减少，多在20～300ml，手术时间多在2h以内。本组5例肝硬化巨脾均顺利行LS，但其中4例出血量超过2 000ml，最多1例达3 000ml。所有患者均于术后第2天或第3天排气后拔除胃管，进半流质饮食。术后住院4～8d，平均5d。
1例中转开腹病例为开展LS初期，在分离脾下极血管时发生无法控制的大出血，中转开腹止血；1例为二次手术病例系术后1h发现患者负压引流管内搏动性出血，再次剖腹探查发现左侧操作孔肌层动脉出血，予以缝合止血，术后恢复顺利。2例副脾切除中，1例为ITP患者，30年前行脾切除术，术后疗效不佳，入院后CT检查示胰尾后方副脾(5cm×5cm)，遂手术予以切除，术后血小板上升并保持稳定；另1例为球形红细胞增多症患者，行LS时于脾门处发现3个副脾，予以一并切除，术后疗效良好。1例外伤性脾破裂患者，生命体征尚平稳，急诊行腔镜探查，见脾下极破口持续渗血，无法有效止血，遂行LS。本组3例脾囊肿患者，2例囊肿较小行开窗术，另1例囊肿较大，行LS。
3 讨论
因本组ＬＳ占绝大多数，故只针对ＬＳ进行讨论。
3.1 LS 的适应证和禁忌证 LS的手术适应证与开腹脾切除(open splenectomy,OS)基本相同，包括(1)需行脾切除的血液病患者。如各种溶血性贫血和ITP，HS，Evans综合征等；(2)脾脏良性占位性病变。如脾血管瘤、脾错构瘤、脾囊肿等；(3) 外伤性脾破裂生命体征平稳，出血不凶猛。LS的绝对禁忌证：（1）难以纠正的凝血功能障碍；（2）心、肺、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的患者；（3）重度外伤性脾破裂。LS的相对禁忌证：（1）巨脾；（2）脾脏恶性肿瘤；（3）妊娠。
通常把长径大于20cm 或重量大于1 000g的脾脏称为巨脾［1］，巨脾是否适合行LS尚有争议，本组5例肝硬化巨脾虽均完成了手术，但4例出血超过2 000ml，最多1例达3 000ml，手术时间亦明显延长。我们认为，巨脾尤其是门脉高压引起者，往往因血管广泛曲张，血管壁脆弱，术中分离时极易出血；且肿大的脾脏影响视野，并限制了器械的操作空间；导致手术难度增加。故对巨脾的手术应采取审慎的态度，必要时可用手助方式［２］施术。
3.2 体位及切口选择 目前国内采用较多的体位为半右侧卧位及仰卧分腿位。本组手术中两种体位均有采用。我们认为，前者的优势是在分离脾胃及脾膈韧带时较为方便，后者则在分离脾下极及脾背侧韧带时较为顺手。国外多采用前者。术中需根据脾脏的大小及操作的要求调节手术床的倾斜度。穿刺孔的位置视体位而定，还可视脾脏大小及术中情况灵活调整位置，必要时10mm的观察孔和操作孔可以互换。
3.3 脾蒂的处理 多用腔镜下血管切割吻合器切割闭合，也可用钛夹和丝线处理，国外还有直接用LigaSure夹闭切断脾蒂的报道［３］。我们认为，用腔镜下血管切割吻合器省时省力，手术风险小。钛夹丝线法则对术者手术技巧的要求很高，不推荐作为LS的常规。值得指出的是这两种方法往往不能并存，因为钛夹会严重影响 Endo?GIA的夹闭范围，导致两难境地。
3.4 副脾 据统计，12%～16% 的患者有副脾存在［４］。对多数需行LS的患者而言，副脾遗留可能导致疗效不佳或疾病复发。因此，行LS时在进镜后应常规探查腹腔，观察有无副脾存在。副脾常见的部位有脾门、胰尾、脾结肠韧带、大网膜及胃结肠韧带、小肠系膜、骶骨前区及子宫附件区。我们认为，腹腔镜不受腹部切口位置的限制，可以对全腹腔系统进行探查，且具有镜下放大作用，因此，在发现副脾上可能较开腹更有优势，本组即有2例患者发现并切除了副脾，术后疗效良好。
对于部分血液病及脾脏本身病变者，在严格掌握适应证的情况下，腹腔镜用于脾脏手术是安全有效的，且具有患者创伤小、康复快等优点。由于LS是一种要求较高的手术，术者要有过硬的腔镜手术技能和良好的心理素质，同时手术室要有完备的手术器械，方能获得满意的效果。
【】
［1］ Smith L,Luna G,Merg AR,et al.Laparoscopic splenectomy for treatment of splenomegaly［J］.Am J Surg,2004,187：618?620.
［2］ 王细文，梁平，李洪艳.手助腹腔镜脾切除门奇静脉断流术22例报告［J］.第三军医大学学报，2005,27(16):1666.
［3］ Romano F,Caprotfi R,Franciosi C,et al.Laparoscopic splenectomy using ligasure.Preliminary experience［J］.Surg Endosc,2002,16（11）: 1608?1611.
［4］ Knauer EM,Ailawadi G,Yahanda A,et al.101 Laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders［J］.Am J Surg,2003,186:500?504.
