腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张26例报告

【摘要】  目的：探讨腹腔镜精索静脉高位结扎精索静脉曲张的临床价值，保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术及睾丸动静脉集束高位结扎术的优缺点。方法：回顾分析腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张26例患者的临床资料，其中14例行保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术，12例行睾丸动静脉集束高位结扎术。结果：26例手术均获成功。6例术前诊断为左侧精索静脉曲张的病例术中确诊为双侧精索静脉曲张。睾丸动静脉集束高位结扎术中1例并发附睾炎。以不育就诊的14例中，保留睾丸动脉的单纯精索内静脉结扎的8例中4例生育，而睾丸动静脉集束高位结扎的6例中只有1例生育，全部病例未见复发。结论：腹腔镜下精索内静脉高位结扎术具有损伤小，视野清楚，操作简单，并发症少，术后恢复快等优点，尤其适合双侧精索静脉曲张者，可同时探查和治疗双侧精索静脉曲张。保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术能提高不育症的疗效，减少鞘膜积液的发生率。

【关键词】  精索静脉曲张 腹腔镜术 精索静脉高位结扎术   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the value of laparoscopic varicocelectomy and to make a comparison between cluster ligation of internal spermatic veins and arteries and ligation of testicular veins alone.Methods:Over a 22?month period,26 patients underwent laparoscopic treatment of varicocele,in which 14 underwent ligation of the veins alone,and 12 underwent ligation of testicular veins and arteries.Results:One patient who underwent cluster ligation had a left epididymitis.There were 4 patients recovered the fertility after the operations of ligation of the veins alone,with a  comparision,only 1 in the group of ligation of testioular veins and arteries.There were no recurrence of varicocele in our series.Conclusions:This preliminay experience shows that the results of the laparoscopic approach are as well as those of the open approach.The ligation of the testicular veins alone is preferable to the ligation of testicular veins and arterise.The laparoscopic approach is a safe and simple surgical technique.
   
　　【Key words】  Varicocele；Laparoscopy；Varicocelectomy

　　精索静脉曲张是临床常见病，随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜手术治疗精索静脉曲张已被广泛应用，我科于2005年8月至2007年6月行腹腔镜精索静脉高位结扎术26例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组26例，12～48岁，平均31岁。双侧18例，其中6例术前诊断为左侧精索静脉曲张，术中腹腔镜探查为双侧精索静脉曲张；左侧8例。以不育就诊14例，睾丸坠胀不适8例，小儿体检发现阴囊胀大3例（均为双侧），左精索静脉曲张行开放手术后复发1例。本组行睾丸动静脉集束高位结扎术12例，行保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术14例。

　　1.2  手术方法  于全麻下取平卧头低位，脐下缘弧形切口，气腹针穿刺成功后，造CO2气腹，气腹压达10～12mm Hg时拔出气腹针，依次置入10mm Trocar及腹腔镜，观察无副损伤后，在腹腔镜监视下，于脐下5cm左右腹直肌外缘分别穿刺5mm Trocar,置入操作器械，于内环口上方找到呈蓝色的曲张精索内静脉。于内环上方2cm，顺精索血管T形切开腹膜，分别游离曲张的静脉，分别用4号丝线双重结扎（或集束游离精索动静脉，4号线集束双重结扎动静脉），不剪断血管。检查无遗漏的静脉及出血后，结束手术。如为双侧病变同法处理对侧。

　　２  结果
   
　　本组手术均获成功，术后第1天下床活动，术后第2天出院。随诊2～24个月，平均11个月。以坠胀不适就诊者，症状好转或消失；以不育症就诊者，有5例其妻已怀孕，其中4例为保留睾丸动脉的精索内静脉高位结扎术。1例于术后40d并发右侧急性附睾炎（为睾丸动静脉集束高位结扎术）行保守治疗痊愈。无鞘膜积液及精索静脉曲张复发病例。

　　３  讨论
   
　　精索静脉曲张可出现于任何年龄段，青春期前儿童的发生率为2%～11%，而青春期后期（17～19岁）的发病率为9%～26%［１］，一般人群中有精索静脉曲张的为8%～16%，不育症患者中占30%～40%，约1/3生育力低下者是由于精索静脉曲张所致［２］。精索静脉曲张伴不育症或有明显症状者均为手术治疗的指征［３］。青少年存在下列情况时应考虑手术治疗：（1）患侧睾丸体积较健侧睾丸小（睾丸的径线差距在0.5cm以上），或随诊发现生长缓慢；（2）有阴囊不适症状［４］。

   
　　精索静脉高位结扎术是精索静脉曲张最为有效的方法。由于精索静脉结扎后肾静脉血液返流被阻断，精索静脉曲张得到治疗；而睾丸静脉可沿提睾静脉和阴静脉回流到髂血管，因此，睾丸静脉回流不受影响。近10余年来腹腔镜精索静脉高位结扎术应用于临床，由于其损伤小，视野清楚，术后恢复快而被广泛应用，手术方法包括保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术和动静脉集束高位结扎术。本组14例行保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术,12例行动静脉集束高位结扎术。尽管大量临床资料证明腹腔镜下集束动静脉高位结扎不会造成睾丸萎缩且有利于术后侧枝循环的建立与恢复［5］，但我们认为与精索静脉伴行的淋巴管道被结扎，术后易并发睾丸鞘膜积液。Esposito等［6］报道118例经腹膜后精索内静脉高位结扎术术后睾丸鞘膜积液发病率为6.6%，并证明积液含有蛋白质成份，与结扎淋巴管道有关。保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术可最大限度的保留淋巴管道，可能会减少睾丸鞘膜积液的发生。资料显示［１］，精索静脉高位结扎术后并发睾丸鞘膜积液可近期发生，也可在手术3年后出现，常见于术后6个月发生。本组12例行睾丸动静脉集束高位结扎术者为早期实施的手术方式，随着技术熟练，14例行保留睾丸动脉的单纯精索内静脉结扎术，两者相比较，后者出血不多，未延长手术时间，且1例急性附睾炎者为早期睾丸动静脉集束高位结扎者。初步观察14例不育症，动静脉集束高位结扎术6例中1例其妻怀孕，保留动脉的单纯精索静脉结扎术8例中4例其妻怀孕。所有病例未见睾丸鞘膜积液及静脉曲张复发等并发症发生。由于本组病例数较少，随访时间较短，需进一步临床研究。
   
　　总之我们认为应用腹腔镜行精索静脉高位结扎术有以下优点：损伤小，视野清楚，显露好，操作简单，并发症少，术后恢复快，可同时探查和处理两侧病变，特别适合双侧精索静脉曲张者。睾丸动静脉集束高位结扎术操作简单，适合初期开展腹腔镜手术者。保留睾丸动脉的单纯精索内静脉高位结扎术，由于在腔镜放大的视野下进行精细操作，可避免漏扎静脉，最大可能的保留淋巴管，提高了不育症的疗效并减少了睾丸鞘膜积液的发生。

【】
  　　［１］ 李宏军，黄宇烽.青春期精索静脉曲张治疗的研究进展［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，2004，19（1）：53?55.

　　［２］ 徐开宏，黄宇烽.精索静脉曲张研究进展［Ｊ］.临床泌尿外科杂志，1995，10（3）：187?189.

　　［３］ 吴阶平.泌尿外［Ｍ］.济南：山东科技出版社，1993：934?936.

　　［４］ 马乐，潘柏年，陈宝英.男性不育与辅助生殖技术［Ｍ］.北京：人民卫生出版社,2002：139.

　　［5］ 陈雪松，陈小川，张静，等.腹腔镜精索血管集束状结扎术与腹腔镜单纯精索内静脉结扎术的疗效比较［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（6）：504?505.

　　［6］ Esposito C,Monguzzi G,Gonzalez?Sabin MA,et al.Results and complications of laparoscopic surgery for pediatric varicocele［J］.J Pediatr Surg,2001,36(5):767?769.