腹腔镜经腹腔补片修补术治疗腹股沟疝的评价

【摘要】  目的：探讨腹腔镜经腹腔腹膜前网片修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）腹股沟疝的特点及疗效。方法：回顾分析2004年11月至2007年4月19例男性患者单侧腹股沟疝采用TAPP手术治疗的临床资料。结果：１9例手术均在腹腔镜下完成，无中转手术，手术时间50～76min，平均63min。术后24～48h患者下床活动，住院5～7d，无并发症发生，术后随访2～25个月，1例复发（5.2%）。结论：TAPP治疗腹股沟疝是安全可行的疝修补方法，遵循疝修补无张力的原则，具有患者痛苦轻，康复快等特点，是治疗腹股沟疝的有效手段。

【关键词】  腹腔镜术 疝 腹股沟 疝修补术

　　Clinical evaluation on transabdominal preperitoneal laparoscopic mesh repair of inguinal hernia    
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the effect of transabdominal preperitoneal laparoscopic mesh repair of hernia（TAPP）in treatment of inguinal hernia.Methods:Ninteen male patients with single inguinal hernia were treated with TAPP from Dec.2004 to Apr.2007.The clinical data were analyzed and summarized retrospectively.Results:Laparoscopic inguinal hernia repair with meshes was successfully performed in all cases,no convertion to open operation occurred.The operative time was 50?76min(mean 63min).Postoperative hospitalization was 5?7 days and no complications,happened after 2?25 months of follow?up,one case recurred.Conclusions:TAPP in treating inguinal hernia is safe,effective and tension?free with little wound and fast recovery.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Hernia,inguinal;Herniorrhaphy

　　腹腔镜腹股沟疝补片修补术是一种微创外科新技术。1984年由Lichtenstein提倡无张力人工补片疝成形术以来，多项研究证实，此术式在创伤、疗效、并发症和复发率等方面均具有优势［１］。2004年11月至2007年4月，我院选择性的为19例腹股沟疝患者实施腹腔镜经腹膜前补片修补术，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  19例患者均为男性，24～68岁，平均57.3岁，均为腹股沟疝，左侧8例，右侧11例。其中3例对侧腹股沟疝有传统手术修补史。2例术中见大网膜进入疝囊有粘连。阑尾手术史3例。随访中1例术后1年复发。

　　1.2  手术方法  气管插管全麻，术前留置尿管，取平卧位，头低脚高15°～20°，在脐缘上或下用尖刀刺一小口置入气腹针，建立CO2气腹，维持气腹压在12～14mm Hg，在此处沿脐缘弧形扩大刺口，穿刺置入10mm Ｔrocar，置入30°腹腔镜，直视下分别在平脐两侧腹直肌外缘各穿刺5、10mm Ｔrocar。或根据疝的左右侧及术者操作所站位置另选择合适操作孔。腹腔镜探查找到疝的内环口，用电钩、剪刀、超声刀或LigaSure在距疝环边缘0.5cm处环形切开腹膜，锐性加钝性分离周边腹膜，分离出腹壁下血管、耻骨联合、腹横筋膜、精索结构。疝囊小者分离切除，疝囊较大者或已进入阴囊者不过度游离以免血肿，可在内环口处横断，远端疝囊不作特别处理。根据疝环口大小选择补片，一般取6cm×10cm或7cm×12cm的补片，事先修剪补片，在包绕精索部剪一圆形缺口，将剪好的补片经10mm Ｔrocar送入腹腔，展开补片平铺在内环口处，将剪开的一端绕过精索，再将剪开的两个边重叠，用可吸收线在补片周围间断缝合8～10针，固定于组织上，补片植入后，用0号可吸收线将腹膜间断或连续缝合完全关闭腹膜。

　　２  结果
   
　　19例均在腹腔镜下完成手术，无中转手术，手术时间50～76min，平均63min。2例大网膜进入疝囊并有粘连，稍加游离后，远端用LigaＳure切断。有阑尾手术史3例，右下腹及盆腔轻度粘连，分离较易。术后24～48h患者下床活动，5～7d出院，无并发症发生。随访2～25个月，1例术后1年复发，系开展TAPP首例。

　　３  讨论
   
　　目前修补腹股沟疝的方法较多。传统的腹股沟疝修补术复发率为10%～1５％［２］。随着腹腔镜技术水平的提高，以及补片材料的产生，现多用TAPP与完全腹膜外铺网法（totally extraperitoneal repair,TEP）［３］，其并发症及复发率均较低。陈焕伟等［４］认为，用腹腔内铺网法（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）比TAPP、TEP好，因为前者是经腹膜内解剖，后者是经腹膜外解剖，操作较复杂，手术时间长，且易损伤血管、神经及周围脏器，并发症较多。IPOM复发率较高，可能与术中未结扎疝囊颈有关。佛山市第一人民改进了IPOM方法，先行内环口环形荷包缝扎，再行补片覆盖固定（改良IPOM），更符合疝修补的原则，又降低了术后复发率，复发率为０～1.2%，复发率与TAPP法大致相当，但手术时间明显短于TAPP［４，５］。报道［６］，56例TAPP术后复发1例（1.8%）。本组19例经随访术后1年复发1例（5.2%），但无并发症发生。复发的1例系采用TAPP法的第１例，其复发原因可能与经验不足、补片大小合适程度及术中缝合固定方法有关。我们全部采用TAPP法修补，放置补片时，根据疝环口的大小取材，尽量足够大。将补片在预定位置纵行剪一小孔，正好通过精索而不影响血运。固定方法是沿疝环口周围，用丝线或0号可吸收线间断缝合固定在组织上，避免了钛夹钉合可能产生的疼痛或异物感，减少了费用。关闭腹膜用0号线连续或间断缝合，尽量减少局部粘连机会。
   
　　IPOM虽然操作简单，但补片价格昂贵，而且目前尚无与内脏接触全无反应的理想材料。由于腹膜外有脂肪层，钛夹不能达到腹横筋膜，所以，夹在腹膜上的补片常会滑脱缺损，导致疝补片修补失败和复发［７，８］。改良IPOM可使复发率降到最低。TEP虽然优点很多，但操作复杂，下腹部的腹膜外间隙需大面积剥离，创伤大，下腹部有手术史者和复杂的复发疝、巨大疝等则为禁忌证。TAPP是目前最常用的修补术式，补片植入后不与内脏接触，防止腹腔粘连的可能。腹腔镜外科医师初级阶段较容易掌握。此外，作者认为，用间断缝合法要比钉枪钉合法固定补片更可靠、，不会使钉夹脱落，避免了金属异物。但是腔内缝合打结技术要求熟练，尽量缩短手术及麻醉时间，减少CO2气腹所致的并发症。TAPP术式符合国内专家的衡量标准，是有前途的微创无张力疝补片修补手术［９］，它具有创伤小，手术时间短，并发症少，复发率低等优点，值得发展和推广。但由于本组例数较少,有待于进一步观察。　　

【文献】
  　　［１］ 曾毅克，王存川，黎绍基，等.成人腹股沟疝选择腹腔镜或开放Lichtenstein修补术［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2007，12（1）：27?31.

　　［２］ 陈明，陈念平，缪辉来，等.腹腔镜下改良腹腔内置网法治疗成人腹股沟斜疝［Ｊ］.微创外科杂志，2006，6（6）：441?442.

　　［３］ 裘正军，江韬，朱麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：150?151.

　　［４］ 陈焕伟，甄作均，苏树英，等.腹腔镜腹股沟疝修补术［Ｊ］.中国普通外科杂志，2003，12（11）：841?843.

　　［５］ 李宇洲，梁健升，姚干，等.腹腔镜疝环口缝扎附加网片覆盖治疗成人疝［Ｊ］.中国微创外科杂志，2002，2（4）：224?225.

　　［６］ 谢学羿，林唯栋，林贾颖，等.经腹腔腹腔镜腹股沟疝修补术56例报告［Ｊ］.中国内镜杂志，2005，11（9）：970?974.

　　［７］ Gao Y G.Applied laparoscopic［M］.Antatomy:Abdomen and Pelvis,2004:129.

　　［８］ Lin WD,Xie XY,Wen SQ,et al.Recurrence and complications on transabdominal preperitoneal laparoscopic,inguinal hemiorrhaphy (TAPP)［Ｊ］.China Journal of Endoscopy,2005,11(8):872?874.

　　［９］ 马冬岩，梁健.腹腔镜经腹膜腹股沟斜疝无张力修补手术方式的体会（附23例报告）［Ｊ］.中国内镜杂志，2006，12（4）：391?392.