腔镜甲状腺手术与传统手术创伤的比较研究

【摘要】  目的：比较腔镜甲状腺手术与传统手术对机体损伤的程度。方法：随机将甲状腺疾病患者42例分成两组，腔镜组21例，传统手术组21例。对两组的术中出血量、术后疼痛、血浆炎性因子水平的变化趋势、住院时间、术后3个月颈部感觉情况、吞咽情况等进行比较。结果：腔镜组术中出血（21±14）ml，明显少于传统手术组的（36±18）ml。术后第1天IL?2、IL?6、TNF和术后第2天IL?2水平腔镜组高于传统手术组，差异有统计学意义。术后48、72h腔镜组疼痛比传统手术组轻。术后3个月腔镜组未发生颈部感觉减退，1例吞咽不适，9例有胸骨前紧张感；传统手术组有11例颈部感觉减退或异常，9例吞咽不适，无胸骨前紧张感。腔镜组所有患者对术后美容效果均满意，传统手术组12例对术后美容效果不满意。结论：腔镜甲状腺切除术术中出血少、血浆炎性因子水平较传统手术高，但术后1周内与传统手术组均恢复正常，手术创伤对机体长期影响与传统手术互有优势。

【关键词】  甲状腺切除术 内窥镜外科手术 对比研究

　　Comparison of operative wound between endoscopic thyroidectomy and traditional thyroidectomy
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To compare the organism affections between the endoscopic thyroidectomy and traditional thyroidectomy.Methods:From Dec.2003 to Dec.2006,forty?two patients were divided into two groups randomly,the endoscopic group (EG) and traditional group (TG).Each group has twenty?one patients.Bleeding during operation,pain and feelings after operation,the changes of the levels of plasma inflammation factors,hospitalization time,the cervical feelings three months after operation and swallowing function were compared.Results:Bleeding of EG were fewer than that of TG.The levels of IL?2,IL?6 and TNF of EG were lower than those of RG in the second day after operation.In EG,one patient felt discomfort and nine patients felt tight in anterior sternum at three months after operation.In TG,eleven patients got insensibility feeling and nine patients swallowed hard.Twelve patients were unsatisfied with the wounds of TG but there were none in EG.Conclusions:The difference of affections to organism between the two groups are not significant,and each group has its own advantages.
   
　　【Key words】  Thyroidectomy;Endoscopic surgical procedures;Comparative study

　　自1997年Huscher等［1］首次报道腔镜甲状腺切除术以来，腔镜甲状腺手术与传统手术创伤孰轻孰重一直有争议。2004年12月至2006年8月，我们随机将甲状腺疾病患者42例分为两组，腔镜组21例，传统手术组21例。我们通过比较对两种手术对机体的创伤程度作了评价。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组42例分为两组，腔镜组21例，传统手术组21例。两组一般资料比较无统计学差异，有可比性。病例选择标准是甲状腺结节直径≤4cm。病例排除标准：（1）有颈部手术史或放疗史；（2）有严重的心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不能耐受手术。

　　1.2  手术方法  腔镜及传统手术均由同一主刀医师完成。腔镜组手术采用经胸前壁途径，于两乳头间及左右乳晕分别做3个切口，置入Trocar建立胸颈部皮下操作空间，CO2压力为6mm Hg。切开颈前肌群，显露甲状腺，用超声刀行甲状腺次全切除术或甲状腺瘤切除术。标本置入塑料袋从胸前套管孔取出。

　　1.3  比较指标  术中出血量，术后48、72h的疼痛评分，疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogusecale,VAS）［2］。术后第1、2、3、7天抽血检测血浆IL?1、IL?2、IL?6、TNF水平，与术前比较并两组间对比。术前3个月进行问卷调查，内容包括颈部感觉有无减退或异常，吞咽有无不适，胸前有无紧张感，以及评价手术美容效果。

　　1.4  统计学处理  用SPSS 12.0软件进行统计学分析，组间比较时用成对t检验，计数资料组间比较用χ2检验。

　　2  结果
   
　　两组手术均无喉返神经损伤和甲状旁腺损伤。两组患者血浆炎性因子水平手术前后对比见表1。由表1可见，术后第1天腔镜组IL?2、IL?6、TNF水平高于传统手术组，并且差异有统计学意义；术后第2天IL?2水平腔镜组也高于传统手术组，差异有统计学意义，两组都在术后1周左右恢复到正常值。两组术中情况及术后疼痛不适及美容效果评价比较见表2。 

　　表1  两组手术前后血浆炎性因子水平变化比较（略）

　　表2  两组术中出血及术后疼痛不适及美容效果评价比较（略）
　　
　　3  讨论
   
　　内镜辅助下甲状腺手术，目前手术径路大致有3种：（1）腔镜辅助下颈前区小切口途径；（2）经胸前壁途径；（3）经腋下途径。我们选择最常用的经胸前壁途径手术［3］。3个切口分别位于两侧乳晕和两乳头间，切口长0.5～1.0cm。两乳晕皮肤色素较深且切口小，愈合后瘢痕不易见到，无传统手术所致的颈部6～8cm的手术瘢痕。腔镜组术中出血量少于传统手术组，腔镜组使用超声刀明显减少了术中出血量，其切割止血依赖于使用是否得当，如待切组织的张力大小，刀头钳夹组织的力量，自身切、凝水平的调节等。腔镜甲状腺切除术不切断颈部皮神经，术后很少发生颈部感觉减退或异常，腔镜组仅1例颈部感觉减退，传统手术组则有11例。传统手术组术后吞咽不适发生率亦高于腔镜组，这与传统手术组颈部横切口瘢痕粘连挛缩有关。但是腔镜手术胸前分离面较大并形成疤痕，很多患者术后不可避免的出现胸骨前紧张感，此为腔镜手术的不足之处。与传统手术组比较，腔镜组术后3个月患者对手术美容效果有较高的满意度。表明两种手术对机体的长期影响互有长短。
   
　　我们还从细胞生物学角度观察了两组手术患者血浆中3种炎性因子的水平变化。从中可见，腔镜手术后炎性因子升高幅度较传统手术偏大，其中术后第1天IL?2、IL?6、TNF，术后第2天IL?2水平腔镜组高于传统手术组，差异有统计学意义，可能与前者需要较大的术野分离以及全麻等诸多原因有关。但两组都在术后1周左右恢复到正常水平，显示术后短期内腔镜对机体的创伤大于传统手术，但两组恢复正常的时间无明显差别，从而为术式的选择提供了依据。

【】
  　　［1］ Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc,1997,11(8):877.

　　［2］ 李仲廉.临床疼痛学［M］.天津：天津技术出版社，2000：261?265.

　　［3］ 王存川，陈鋆，胡友主，等.内镜甲状腺切除150例［J］.中华外科杂志，2004，42（11）：675?677.