三阶段微创治疗急性粘连性肠梗阻
【摘要】 目的：建立分阶段中西医结合与腹腔镜微创手术联合急性粘连性肠梗阻的方案，并探讨此方案的治疗效果。方法：将1997年10月至2004年12月急性粘连性肠梗阻173例患者分为三个阶段进行中西医结合微创联合治疗。第1阶段：急性期中西医结合非手术治疗解除梗阻，未解除梗阻者行急症腹腔镜探查或剖腹手术。第2阶段：缓解期行腹腔镜肠粘连松解术，去除引起肠梗阻的病因。第3阶段：是疗效巩固期，用中药治疗以避免术后粘连性肠梗阻再发。结果：术后随访，三阶段联合治疗71例，复发4例（5.6%）；单纯中西医结合非手术治疗39例，复发24例（61.5%）；开腹行肠粘连松解术15例，复发5例（33.3%）。急症腹腔镜手术15例，中转开腹7例（46.7%），发生并发症6例（40%）；择期腹腔镜手术77例，中转开腹6例（7.8%），发生并发症6例（7.8%）。结论：分阶段中西医结合微创联合治疗急性粘连性肠梗阻的效果明显优于单一治疗方式。
【关键词】 肠梗阻 中西医结合 腹腔镜术
Three stages minimally invasive treatment in acute adhesive intestinal obstruction
【Abstract】 Ｏbjective:To establish a scheme,in which the combination of traditional chinese medicine(TCM) and western medicine as well as laparoscopic surgery can be carried out by stages in treatment of acute adhesive intestinal obstruction.And to explore the effect of this new method.Methods:From October of 1997 to December of 2004,173 patients suffered from acute adhesive intestinal obstruction were treated by three stages.In the first stage,known as acute phase,the cases were initially managed with combination of TCM and western medicine to resolve the obstruction.If the obstruction could not be released,the conversion to emergency laparoscopic operation or laparotomy was necessary.In the second stage,known as remission phase,selective laparoscopic adhesiolysis was attempted to resolve the obstruction.And in the third stage,Herb medicine was adopted in the curative effect consolidation phase to prevent the recurrence of adhesive small bowel obstruction.Results：By following?up,71 cases were treated in three stages,among them 4 cases(5.6%) recurred adhesive small bowel obstruction;39 cases were only conservative treated with combination of TCM and western medicine,24 cases(61.5%)recurred;15 cases were selected to undergo laparotomy,5 cases(33.3%) recurred.Emergency laparosocpic operation was performed in 15 cases,while conversion to laparotomy proved to be necessary in 7 cases(46.7%),6 cases(40%) had some complications.77 cases underwent selective operation adhesiolysis,6 cases(7.8%) converted to laparotomy,6 cases(7.8%) had some complications.Conclusions：The scheme in which the combination of TCM and western medicine as well as laparoscopic surgery can be carried out by stages,and has an advantage over single treatment.
【Key words】 Intestinal obstruction;Combination of traditional chinese medicine and western medicine;Laparoscopy
治疗急性粘连性肠梗阻方法较多，但均有局限性和不足之处。特别是非手术治疗后梗阻复发和开腹手术后的再粘连梗阻是长期难以解决的问题。1997年10月至2004年12月我们根据此病的三个阶段，将中西医结合非手术与腹腔镜手术联合应用于治疗急性粘连性肠梗阻，通过随访比较，取得了满意的效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１．1 临床资料 1997年10月至2004年12月我中心共治疗急性粘连性肠梗阻患者173例，其中男79例，女94例；14～72岁，平均54.5岁。入院前病程6h～4d。有腹部手术史171例，其中1次手术史117例，2次及以上手术史54例，复发性肠梗阻142例。
１．２ 术前诊断及腹腔镜手术适应证与禁忌证 根据典型的症状（痛、呕、胀、闭）、体征（腹胀、肠型和蠕动波、肠鸣音亢进）、腹平片（肠管扩张及气液平面）、既往腹部或盆腔手术史可确定诊断。腹腔镜手术适应证为粘连性肠梗阻反复发作2次及以上，以往未行开腹肠粘连松解术或肠切除术者；禁忌证为术后早期炎性肠梗阻、首次发作肠梗阻、结核性腹膜炎或开腹肠粘连松解术后考虑腹腔内粘连广泛、肠管成团的病例。
1.3 随访 129例获随访，三阶段联合治疗组71例，中西医结合非手术治疗组43例，开腹肠粘连松解组15例。随访年限：7～8年1例，6～7年4例，5～6年4例，4～5年9例，3～4年36例，2～3年42例，1～2年33例。
1.4 统计学处理 采用SPSS统计软件分析，数据行t检验、χ2检验。
1.5 治疗方案 第1阶段：急性期行中西医结合非手术治疗，予以胃肠减压、补液、中药、针灸治疗。中药以通里攻下为主，用复方大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子）胃注及灌肠。针灸取穴足三里，行电针或注射新斯的明。入院时即表现为肠绞窄征象或在非手术治疗过程中症状、体征加重有绞窄趋势者急症行腹腔镜探查或剖腹手术；第2阶段：缓解期梗阻解除者行腹腔镜肠粘连松解术；第3阶段：术后疗效巩固期行活血化瘀、理气开郁中药治疗，促进肠功能恢复，减少肠粘连发生。用肠粘连松解汤（川朴、木香、乌药、炒莱菔子、桃仁、赤芍、芒硝、番泻叶），术后口服2周。
２ 结果
全组173例中第1阶段中西医结合非手术成功158例，急症腹腔镜手术15例（急症腹腔镜组），成功8例，中转开腹7例；第2阶段具备腹腔镜手术指征135例，拒绝手术43例（中西医结合非手术治疗组），随机选取15例行开腹肠粘连松解术（开腹手术组），腹腔镜粘连松解术77例（择期腹腔镜组），成功71例，中转开腹6例；第3阶段腹腔镜术后均服用中药治疗，3阶段联合治疗共71例（联合治疗组）。
联合治疗组复发4例（5.6%），中西医结合非手术组复发24例（55.8%），两组有统计学意义，15例急症腹腔镜组中转开腹7例（46.7%），发生并发症6例（40%）；择期腹腔镜组77例中转开腹6例（7.8%），发生并发症6例（7.8%），两组比较均有统计学意义。联合治疗组与开腹手术组术后肠梗阻复发率、胃肠功能恢复（排气）时间、术后住院时间比较见表1。
表1 联合治疗组与开腹手术组肠梗阻复发率、术后排气时间、住院时间比较（略）
*P=0.007,**P＜0.01 vs.开腹手术组
３ 讨论
急性粘连性肠梗阻主要病因是手术后粘连（80%），据统计3.5%～5%的开腹手术后发生粘连。中西医结合非手术治疗和腹腔镜微创手术治疗均有其优势和不足。根据疾病的不同阶段，联合应用两种方法可取得满意的效果。
3.1 中西医结合非手术治疗 西医非手术治疗主要作为一种支持疗法，不能直接、有效的解除急性梗阻，成功率低，一般为30%～40%［1，2］。中西医结合非手术治疗是在西医非手术治疗的基础上，运用中医药辩证施治，以通里攻下为主，具有增强、调整胃肠道运动功能的作用，可有效解除急性梗阻。中西医结合非手术治疗成功率达90%，是解除急性梗阻的有效方法［3］。由于中药治疗未能去除引发肠梗阻的病因，约50%的病例术后会复发，复发性肠梗阻复发率则达81%［4］。
3.2 腹腔镜肠粘连松解术 开腹手术创伤大效果不理想，术后复发率达28%［4］。腹腔镜手术由于微创及体外操作的特点，引发粘连的因素少，能明显减少粘连的发生。多中心研究结果表明［5?7］，腹腔镜粘连松解术再发肠梗阻率为0～15%，显著低于开腹手术，是治疗粘连性肠梗阻的首选方法。急性梗阻期由于肠管膨胀严重，腹腔镜手术常不能获得满意的空间和视野；肠壁充血水肿，操作中容易发生损伤，因此，中转开腹手术率和并发症发生率高［5?7］，手术风险较高。
3.3 中药预防粘连的发生 中药治疗则以活血化瘀、理气开郁为主，辅以通里攻下。中药治疗有助于消化道功能的早期恢复，促进肠蠕动，改善肠壁的血液循环，抑制腹腔内纤维蛋白原渗出，加快腹腔内纤维蛋白的清除，抑制纤维结缔组织增生，促进异常增生组织的软化吸收［8］，从而减少粘连的发生。
3.4 三阶段中西医结合微创联合治疗方案 急性期中西医结合非手术治疗成功率高，能有效解除急性梗阻，使大多数患者避免了急症手术，明显提高了腹腔镜粘连松解术的成功率，降低了并发症的发生率。缓解期行腹腔镜手术可有效解除粘连，去除引发梗阻的病因，术后粘连少，能有效治愈本病。解决了中西医结合非手术治疗肠梗阻复发率高的问题。疗效巩固期中药治疗可减少粘连的发生，进一步降低了肠梗阻的再发率。
根据疾病发展的不同阶段，将中西医结合非手术治疗与腹腔镜微创手术有机结合，克服了单一方法的弊端，治疗结果表明，联合治疗明显优于单纯中西医结合非手术和腹腔镜手术治疗。
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