结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜手术的临床体会

【摘要】  目的：探讨不同病理状态下结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC)的临床应用价值。方法：回顾分析1999年3月至2007年2月427例结石嵌顿性胆囊炎患者行腹腔镜手术的临床资料。结果：腹腔镜手术成功409例，成功率95.78％ ，中转开腹18例，中转率4.22％。术中出血1例，术后并发胆漏2例，胆道残余结石3例，切口感染3例，并发症发生率2.11％, 无胆道损伤，无死亡病例。结论：LC结石嵌顿性胆囊炎是安全、可行的。须严格掌握适应证、手术时机、手术技巧，适时中转手术是提高手术成功率、降低并发症的关键。

【关键词】  胆囊切除术 腹腔镜 胆结石 嵌顿性胆囊炎

　　The clinical evaluation of laparoscopic cholecyctectomy for incarcerat calculi in gallbladde
   
　　【Abstract】  Objective:To explore the clinical value of laparoscopic cholecystectomy(LC) on incarcerated calculus in gallbladde in various pathological conditions.Methods:The clinical data of 427 patients who underwent LC between Mar.1999 and Feb.2007 was analyzed retrospectively Results:In the series,operations of 409 cases were succeed,the incidence was 95.78％,18 cases were converted to open operation, the ratio was 4.22％.In the operations,1 case had haemmorhage, after operation 2 patients had biliary leakage,3 patients had remain calculi in bile duct,3 patients had incision infections,the incidence of complication was 2.11％.All cases had no death or injury to bile duck.Conclusions:LC is feasible and safe in patients with in carceratea calculus.The keys to successful operation and fewer complication are operation application,opportunity,technique and to convert open operation timely.
   
　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Cholelithiasis，Incarcerated cholecystitis

　　1999年3月至2007年4月我院共行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 2 012例，其中结石嵌顿性胆囊炎427例，占21.22％。现将治疗体会报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  427例中男161例，女266例， 18～76岁，平均（50±8）岁。急性结石嵌顿性胆囊炎伴胆囊积液（脓）242例，其中伴急性坏疽性胆囊炎21例，术前均有右上腹疼痛史，Murphy征阳性，白细胞和中性粒细胞增高，B超检查示胆囊结石，胆囊不同程度肿大，胆囊壁增厚，部分呈双边影，术中穿刺抽出混浊褐色胆汁或脓性胆汁。慢性结石嵌顿性胆囊炎伴胆囊积液185例，其中伴胆囊部分萎缩17例，术前均有不同程度的右上腹胀痛，Murphy征阴性，白细胞计数正常，术中穿刺抽出白胆汁。根据B超及术中所见结石嵌顿部位不同，本组胆囊壶腹部结石(结石直径0.8～3.6cm)嵌顿375例，胆囊管结石(结石直径0.3～1.0cm)嵌顿52例。

　　1.2  手术方法  全身麻醉，采用常规四孔法行LC。术中对肿大且张力高，致使胆囊颈部显露困难或妨碍牵引钳抓持者，先行胆囊底部穿刺减压，放出部分胆汁，并仔细解剖Calot三角。无明显粘连者先分离处理胆囊管、胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。Calot三角解剖关系欠清晰，粘连严重，操作困难者根据术中情况采取以下步骤和方法处理：(1)紧靠胆囊沿胆囊底部逐步向胆囊颈部分离粘连，显露并钝性分离解剖Calot三角，仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹；(2)胆囊壶腹部结石或胆囊管结石嵌顿距胆总管＞0.5cm，按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管；(3)胆囊管结石嵌顿位置距胆总管较近，先试将结石推挤入胆囊壶腹，如失败纵形切开胆囊颈或胆囊管，取出结石置于标本袋，用中号或大号钛夹夹闭胆囊管；(4)胆囊管粗大者用丝线结扎闭合胆囊管或丝线结扎胆囊管待变细后再用钛夹夹闭；(5)胆囊管扩张者术中常规用胆道镜探查肝内外胆管后，再用丝线结扎或缝扎胆囊管；(6)分离胆囊管后，夹闭、切断胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊或胆囊大部，对术中胆囊分破、创面大、渗液多、胆囊坏疽或周围炎性水肿明显者，常规于右肝前下间隙放置腹腔引流管；(7)胆囊Calot三角呈冰冻样，解剖胆囊管困难或胆囊管结石紧靠胆总管，操作易致肝胆管损伤时则果断中转开腹。

　　２  结果
   
　　409例顺利完成LC，成功率95.78％，中转开腹18例，中转率4.22％。全组发生并发症9例，发生率2.11％。术后胆漏2例，1例出现腹膜炎征，术后第4天经内镜逆行胆道造影证实为胆囊管残端漏，放置鼻胆管引流，10d后痊愈，先后拔除腹腔引流管和鼻胆管；另1例术后无腹膜炎征，5d后胆汁引流逐渐减少，术后第8天胆汁引出停止，第14天拔管痊愈。术后出血1例，系胆囊动脉后支撕破，中转开腹。术后切口感染3例，无肝外胆管损伤，无死亡病例。胆道残留结石3例，均用网篮取石成功。
   
　　427例中急性结石嵌顿性胆囊炎242例，中转开腹12例，术后出血1例，胆漏2例，切口感染3例，胆道残余结石2例；慢性结石嵌顿性胆囊炎185例，中转开腹6例，术后胆道残余结石1例。胆囊壶腹部结石375例，中转开腹8例，术后出血1例，切口感染2例；胆囊管结石52例，中转开腹10例，术后胆漏2例，切口感染1例，胆道残余结石3例。

　　３  讨论

　　3.1  结石嵌顿性胆囊炎手术方法和手术时机的选择  LC现已成为胆囊良性疾病的金标准，而结石嵌顿胆囊炎曾被列为LC的相对禁忌证［１］。本组427例结石嵌顿性胆囊炎LC成功409例，成功率95.78％，并发症发生率2.11％， 无肝外胆管损伤等严重并发症发生，表明结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜手术是安全、可靠的，但应严格掌握手术时机。胆囊炎急性发作时间在72h内，胆囊及Calot三角区组织虽充血水肿、粘连，但组织间隙疏松，易分离，施行LC操作相对简单，成功率较高。超过72h，胆囊及周围组织水肿严重，粘连致密，严重者胆囊化脓或坏疽，Calot三角显露不清，手术难度大，并发症多，应谨慎选择LC，此时可选择开腹手术或保守，待炎症控制后3个月择期选择LC［２］。本组18例中转开腹的病例中12例处于此手术阶段，并发症7例也发生于此时。无明显症状的慢性结石嵌顿性胆囊炎选择LC是安全的，本组病例证实了这点。

　　3.2  结石嵌顿性胆囊炎LC的手术技巧  解剖Calot三角应以嵌顿结石为标志分离，尽量显露三管一壶腹后再处理胆囊管及胆囊动脉，有困难时应紧贴胆囊壶腹部分离，辨认“象鼻”样的胆囊壶腹和胆囊管交界部，依据“唯一管征”判断胆囊管，紧贴结石离断。Calot三角呈冰冻样，用上述方法仍解剖不清时，应果断中转开腹，以防胆道损伤［３］。如壶腹部巨大结石或胆囊管结石，可先向胆囊壶腹推挤结石，使结石松动、移位，若失败可切开胆囊颈或胆囊管取出结石，胆囊管用钛夹夹闭。如胆囊管扩张直径>0.8cm应T形切开胆囊管取出结石，并用胆道镜经胆囊管切口探查肝内外胆管，处理残留结石，缝扎胆囊管［４］。本组患者１８例术中应用胆道镜，发现胆道残余结石9例，取石均获成功。在处理胆囊动脉时不必强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走向能上钛夹即可，若无法辨认，不必强行分离，可沿胆囊壁阶梯状钛夹夹闭、切断胆囊系膜至肝脏胆囊床。本组1例由于强调分清胆囊动脉，致胆囊动脉撕裂出血，被迫中转开腹。胆囊应从胆囊底沿浆膜向颈部分离，如胆囊与胃肠粘连致密，可沿胆囊浆膜下分离，以免损伤胃肠。如胆囊张力较高，可选择腹腔镜专用穿刺针于胆囊底部行胆囊减压术，以利于剥离胆囊及分离Calot三角。术中胆囊炎症重，解剖结构不清，粘连纤维化，无解剖分离间隙者，因易致胆管损伤或胆囊床出血，我们建议采用腹腔镜胆囊大部切除术，术后放置腹腔引流管观察出血、胆漏情况。因为残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜经彻底的电凝烧灼，无异于完整切除了胆囊，同样达到了LC 的微创效果［５］。本组35例行腹腔镜胆囊大部切除术并放置右肝下腹腔引流管，发现胆漏2例，术后10～15d拔管，其他患者术后1～3d拔管，均痊愈出院。

【】
  　　［１］ 黄志强.黄志强胆道外科［Ｍ］.济南：山东技术出版社，1999：408.

　　［２］ 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学［Ｍ］.北京：军事医学科学出版社，2000：160?165.

　　［３］ 裘法祖，邹声泉.实用腔镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：122.

　　［４］ 黄志强，裘法祖.腹部外科手术学［Ｍ］.长沙：湖南科学技术出版社，2001:1093?1094.

　　［５］ 孙小林，张逸飞.电视腹腔镜胆囊大部分切除术［J］.华人消化杂志，1998,6(6)：484.