改良腹腔镜辅助下远端胃癌根治术17例报告

【摘要】  目的：探讨改良腹腔镜辅助下远端胃癌根治术的手术方法及可行性。方法：回顾分析17例患者行改良腹腔镜远端胃癌根治术的临床资料。结果：17例均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。平均手术时间205min（180～250min），平均出血120ml（80～170ml），平均下床活动时间51h（41～60h），平均排气时间74h（58～90h），平均住院时间9d(7～16d)。术后发生并发症2例，均经保守治愈。结论：改良辅助下胃癌根治术在保留腹腔镜手术微创优点的同时减少了腹腔镜下的操作步骤，降低了腹腔镜胃癌根治术的手术难度，具有较好的临床应用价值。

【关键词】  腹腔镜术 胃肿瘤 胃切除术 病例报告

　　Modified laparoscopy?assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer:a report of 17 cases
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the method and feasibility of modified laparoscopy?assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer.Methods:The data of 17 cases who underwent modified laparoscopy?assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer were analyzed retrospectively.Results：All cases were performed the laparoscopic procedure successfully.No conversion to open surgery occurred.The mean operative time was 205min(180?250min)and the average blood loss was 120ml(80?170ml).The mean time for out?of?bed activity was 51h(41?60h)and the bowl function returned of 74h(58?90h) after operation on average.Postoperative complications were encountered in 2 cases,but no patient required surgical reintervention.Conclusions：The technique described in this study provides the advantages of laparoscopic surgery and decreases the difficulty of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer,and is likely to be expanded in the future.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Stomach neoplasms;Gastrectomy;Case report

　　腹腔镜技术的使腹腔镜胃癌根治术成为可能，但通常腹腔镜胃癌根治术都是在腹腔镜下完成胃的游离及各组淋巴结的清扫，然后在脐上作4～6cm的小切口取出标本。手术难度大，难以推广。我院2007年5月至8月实施腹腔镜辅助胃癌根治术17例，我们首先在脐上作一辅助小切口，完成部分胃的游离及淋巴结的清扫，减少了腹腔镜下的操作步骤，降低了手术难度，缩短了手术时间，术后近期效果良好， 现报道如下。

　　１  资料与方法

　　１．1  临床资料  本组17例患者均为胃恶性肿瘤。男11例，女6例，37～73岁，平均56岁。肿瘤位于胃角3例，胃体下部4例，胃窦部10例，均行根治性远端胃大部切除术（D2淋巴结清扫），其中行Billroth Ⅰ吻合7例，BillrothⅡ10例。所有患者术前均常规行上消化道钡餐检查、胃镜检查以明确病变性质，并行腹部超声及上腹部CT检查以明确肿瘤未侵犯肝脏、胰腺、脾脏及结肠，腹主动脉周围淋巴结无明显肿大。

　　1.2  手术方法  均采用气管插管全麻，术前准备同常规开腹手术。全麻成功后取平卧位，双腿分开，脐上方做一长4～6cm切口。显露横结肠，从横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，剥离系膜前叶，向左至结肠脾区，向右至十二指肠，向上至胰腺下缘，并剥离胰腺被膜。分离裸化胃网膜右动、静脉，紧贴根部切断结扎，清扫第6组淋巴结。沿胃大弯切除大网膜，清扫4d组淋巴结。肝十二指肠韧带内侧切开小网膜，切断结扎胃右动脉，沿肝脏切开肝胃韧带，清扫第3、5组淋巴结。切断十二指肠，拟行BillrothⅡ式胃肠吻合者用残端闭合器关闭十二指肠远断端；拟行Billroth Ⅰ式吻合者于十二指肠远断端内置入管形吻合器抵钉座荷包缝合固定。于切口内置入10mm Trocar及腹腔镜，连续缝合切口，建立气腹，压力维持在12mm Hg。于左锁骨中线平脐上2cm置10mm Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐上2cm、右腋前线肋缘下2cm分别置入5mm Trocar作牵引孔。术者常规站于患者双腿之间。以超声刀切断胃脾韧带，贴近脾脏处理胃网膜左血管，清扫第4s组淋巴结。将胃窦部向左上方翻转，于胰腺上缘显露脾动脉，沿脾动脉向左清扫第11组淋巴结。沿脾动脉向右显露胃左动脉及肝总动脉。于血管鞘内分离，裸化胃左动、静脉，在根部上锁扣夹后切断胃左动、静脉，清扫第7、9组淋巴结。沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第8组淋巴结至近肝十二指肠韧带处。切开肝十二指肠韧带，裸化肝固有动脉、胃十二指肠动脉，清扫第12a组淋巴结。将肝左外叶向右上方牵引，沿右侧膈肌角切开，用超声刀紧贴食管及胃壁清除第1组淋巴结。撤除腹腔镜器械，开放脐上切口，保护切口，采取Billroth Ⅰ式吻合时，距幽门2cm上荷包钳，切断十二指肠；采取Billroth Ⅱ式吻合时，距幽门3cm上直线切割闭合器，切断十二指肠。将胃拖出腹腔外，于预切平面处以切割闭合器切断胃，使用吻合器行胃十二指肠或胃空肠吻合。常规放置腹腔引流管。

　　２  结果
   
　　17例均顺利完成腹腔镜辅助下胃癌根治术，无中转开腹。所有病例残端病理检查均未见癌细胞，残端距肿瘤边缘平均长度为5.6cm(5.2～6.3cm)。术后病理诊断示中分化腺癌5例，低分化腺癌10例，黏液腺癌1例，印戎细胞癌1例。17例胃癌患者按TNM分期，Ⅰb期5例，Ⅱ期11例，Ⅲa期1例。平均手术时间205min（180～250min），平均出血120ml（80～170ml），平均下床活动时间51h(41～60h)，平均排气时间74h（58～90h），平均住院时间9d(7～16d)。术后发生并发症2例，其中切口积液1例，经切口引流后治愈；吻合口出血1例，经止血治疗后停止。

　　3  讨论
   
　　自1994年日本Kitano等［1］首次采用腹腔镜下远端胃大部切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜手术治疗胃癌已成为胃肠外科发展的一种趋势。但目前腹腔镜胃癌根治术的临床应用远远滞后于其他腹部手术，如结直肠手术，其主要原因在于腹腔镜胃癌手术技术难度大，手术解剖层面多，胃周血管多，需清扫的淋巴结范围广［2］。
   
　　腹腔镜胃癌手术分为完全腹腔镜下胃癌根治术、腹腔镜辅助下胃癌根治术及手助腹腔镜下胃癌根治术三类。完全腹腔镜下胃癌根治术不但手术时间长、难度大、费用高，而且手术切除的标本必须经4cm左右的切口才能安全取出。因此目前国内外学者一般都采用腹腔镜辅助下胃癌根治术，即在完成胃癌根治术的所有分离后，在上腹做4～6cm辅助口将标本取出，并利用辅助切口进行胃肠吻合。腹腔镜辅助下胃癌根治术虽然在一定程度上降低了腹腔镜胃癌根治术的技术难度，但它仍在腹腔镜下完成胃的游离及各组淋巴结的清扫，对腹腔镜技术的要求仍然较高，国内外开展的例数不多，且大部分是用于早期胃癌。

   
　　在本组手术中，我们对腹腔镜辅助下胃癌根治术进行了改良，手术开始时即做辅助切口，通过此切口完成横结肠系膜前叶及胰腺被膜的剥离，胃网膜右动脉、胃右动脉的结扎切断及第3、4、5、6组淋巴结的清扫。与在腹腔镜下完成胃周第二站淋巴结的清扫，最后再次开放切口，完成标本切除及消化道的重建。这样减少了腹腔镜下的操作步骤，同时切断十二指肠将胃窦部向上翻转，切除大网膜，有利于腹腔镜下的术野暴露，进一步降低了腹腔镜胃癌根治术的手术难度。本组手术中我们体会到经脐上小切口能够较容易的剥离系膜前叶，既符合胃癌根治术的手术要求，又极大的降低了手术难度，缩短了手术时间。本组17例均顺利完成手术，无中转开腹，术后未发生严重并发症。术后患者下床活动时间、肠功能恢复时间、住院时间均短于同类常规开放手术，体现了腹腔镜胃癌根治术创伤小、恢复快的优点。
   
　　腹腔镜下胃癌切除术能否实行胃癌根治原则，尤其是淋巴结清扫能否达到标准根治水平（D2淋巴结清扫）在胃肠道肿瘤外科界仍存在较大的分歧，这也是限制腹腔镜技术在胃癌根治手术中应用的一个重要原因。目前开展的腹腔镜胃癌手术临床研究显示，腹腔镜下胃癌D2根治术清扫的各组淋巴结数目与同类开腹手术相比无明显差异［3?5］。因此，对于早期胃癌及较早的进展期胃癌进行腹腔镜辅助下的D2根治性手术能够达到与开腹手术相当的临床疗效，已得到越来越多的学者认同。在本组中我们体会到，由于腹腔镜的放大作用及超声刀的止血作用，在第1组淋巴结的清扫方面，腹腔镜胃癌根治术明显优于开腹手术。远端胃癌D2根治术要求完全裸化肝总动脉、肝固有动脉、脾动脉及肠系膜上静脉根部等血管，以清扫其周围淋巴结，这在腹腔镜下具有较高的难度。Han等［6］及Uyama等［7］报道先裸化肝固有动脉及门静脉，由右向左继续分离肝总动脉、腹腔动脉干及胃左动脉等。而我们先将胃向上翻起，于胰腺上缘显露脾动脉，清扫第11组淋巴结，再由左向右依次切断胃左动、静脉，裸化肝总动脉、肝固有动脉，并于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺的夹角处分离门静脉，解剖结构更加条理、清晰，有效减少了肝固有动脉及门静脉的误伤。
   
　　关于腹腔镜胃癌根治术的手术适应证，一般认为：TNM分期为Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲa期的患者才适合。如果病期超过T3N2的进展期胃癌则不宜作腹腔镜胃癌根治术，因为此种情况下很难用腹腔镜技术完成肿瘤的整块切除和D4淋巴结的清扫。因此术前准确的胃镜、腹部B超、腹部CT及病理检查对腹腔镜胃癌根治术来说是非常必要的。
    　　
　　总之，目前临床研究表明，腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，具有术中失血少、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优点。但手术操作难度大、淋巴结清扫困难是限制其的重要因素。我们采用的改良辅助下胃癌根治术，在保留腹腔镜手术微创优点的同时减少了腹腔镜下的操作步骤，降低了腹腔镜胃癌根治术的手术难度，具有较好的临床应用价值。

【】
  　　［１］ Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy?assisted Billroth I gastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146?148.

　　［2］ Benitez LD,Edelman DS.Gastroscoopic?assisted laparoscopic wedge resection of B?cell gastric mucosa?associated lymphoid tissue(MALT)lymphoma［Ｊ］.Surg Endosc,1999,13(1):62?64.

　　［3］ Miura S,Kodera Y,Fujiwara M,et al.Laparoscopy?assisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection:a critical reappraised from the viewpoint of lymph node retrieval［Ｊ］.J Am Coll Surg,2004,1998(6):933?938.

　　［4］ Mochiki E,Kamiyama Y,Aihara R,et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:Five years' experience［Ｊ］.Surgery,2005,137(3):317?322.

　　［5］ Dulucq JL,Wintringer P,Perissat J,et al.Completely laparoscopic total and partial gastrectomy for benign and malignant diseases:a single institute's prospective analysis［Ｊ］.J Am Coll Surg,2005,200(2):191?197.

　　［6］ Han HS,Kim YW,Yi NJ,et al.Laparoscopy?assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric cancer［Ｊ］.Surg laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(6):361?365.

　　［7］ Uyama I,Sugioka A,Matsui H,et al.Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer located in the middle or lower third portion of the stomach［Ｊ］.Gastric Cancer,2000,3(1):50?55.