金属夹定位结肠病变在腹腔镜手术中的应用

【摘要】  目的：探讨腹腔镜结肠手术术前病灶定位的方法。方法：22例腹腔镜结肠手术术前行纤维结肠镜检查，并用金属夹标记结肠病变部位，并摄平卧位腹平片确定体表投影部位。结果：２２例腹腔镜结肠手术均顺利找到病变部位。结论：术前用金属夹定位病变，有助于腹腔镜结肠手术时顺利找到病灶。

【关键词】  结肠肿瘤 金属夹 肿瘤定位 腹腔镜术

　　The application of tumor location with metal clips before laparoscopic colonic surgery   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the methods of tumor location before laparoscopic colonic surgery.Methods:Twenty?two cases of tumor were located with the metal clips during the preoperative colonoscopy examination,then the tumor site was signed on the abdominal wall according to the metal clips on X?ray tips.Results:All the tumors were found quickly during operation.Conclusions:Locating the tumor with the metal clips before operation will make it easier to find the tumor during operation.
   
　　【Key words】  Colonic neoplasms;Metal clips;Tumor locating;Laparoscopy

　　随着腹腔镜结肠手术的逐渐增多，结肠病变的术中定位成为经常遇到的问题。由于术前肠镜定位的不准确时有发生，导致腹腔镜手术对较小肿瘤定位困难，常因寻找肿瘤部位而费时过多。因此，寻找简单实用的定位方法十分必要。2003年1月～2006年12月我院为22例结肠疾病患者行腹腔镜结肠手术，术前用金属夹定位效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.１  临床资料  本组２２例中男１７例，女５例。２６～８１岁，平均４８岁。其中结肠癌１５例，良性息肉６例，结肠憩室１例。

　　１.2  定位方法  术前1d口服硫酸镁及蓖麻油清洁肠道，常规行纤维结肠镜检查。并经纤维结肠镜用金属夹标记病灶上、下缘，同时记录距离肛缘的长度。患者取平卧位，以脐窝为原点放置自制金属坐标尺后，拍腹平片，根据Ｘ线片上金属夹的坐标位置于体表标记。

　　１.３  手术方法  全麻，术前准备同常规腹腔镜手术。气腹压力保持在１０～１３mm Hg。脐上或下缘穿刺观察孔，操作孔及辅助孔视病变部位而定，通常为２～３个。根据体表标记到腹腔内结肠上的垂直投影点，于系膜缘施钛夹一枚做肠外标记。常规以超声刀游离病变肠管及系膜，LigaSure离断所属系膜，于相应部位作辅助操作口，拉出病变肠段，仔细触摸肠管，进一步确认病变部位后行根治性结肠切除或病变肠段切除，体外完成肠吻合。标本切除后测量肠外钛夹距病变中心的距离。

　　２  结果
   
　　２２例术中均顺利找到病变部位，其中２例在腹腔镜下可直接判定病灶部位；２０例均依照肠外钛夹大致判断病灶部位；测量肠外钛夹距病变部位平均上、下偏差０.5～11.5cm，平均为2.98cm。１例乙状结肠冗长者，术中见乙状结肠搭在回盲部，金属夹定位在右下腹部，结合肠镜提供肿瘤距肛缘的距离为２７cm，判断病变位于乙状结肠。

　　３  讨论
   
　　循证医学证据表明，腹腔镜结肠手术相对于开腹手术具有更好的短期疗效［１］，远期效果也不逊于开腹手术［２］，奠定了腹腔镜技术在结肠外科领域中的地位。但由于腹腔镜手术缺乏手的触觉，术中寻找小肿瘤的确切位置是对外科医师的挑战。因肿瘤定位不准确而延长手术时间的情况时有发生。用肠镜测量肛缘距肿瘤的距离，经常因肠管膨胀和推挤而有误差，更受肠镜检查者经验的影响。有时临床上需行术中肠镜或超声检查帮助定位，既延长了手术时间又增加了腹腔污染的机会。术中腹腔镜超声检查需５～17min，但有些术前行息肉电灼术的病例术中仍找不到病灶，常需切开肠管以确定病变部位。
   
　　我院采用术前金属夹标记法定位基本准确，操作简单，易于推广，行肠镜检查发现病灶后顺便施以金属标记。对极少数结肠冗长的患者术中定位可能有些困难，可结合结肠镜提供的病变距肛缘的距离作出初步判定，如能摄结肠充气后的平卧位腹平片，更有助于准确判断肿瘤部位。然而金属夹容易脱落，故施夹后应尽快行腹平片检查。本组２例定位偏差较大，分别为9.2cm及11.5cm，均为乙状结肠冗长病例，肠管移位至右下腹与回盲部重叠或肠管盘曲影响定位，横结肠冗长者无此种现象。为避免偏差太大，一旦在腹腔镜下发现乙状结肠冗长，我们均结合术中乙状结肠镜的检查结果，可使偏差小于１cm。
   
　　金属夹标记法简单易行，但息肉电灼后的病例不易透过肠管摸到病灶，提出体外的肠管在没有摸到确切病灶的情况下是不能盲目切除的。对这类患者可用染色法。报道应用两步法染色定位［３］，其定位准确，上下偏差不足５mm，较传统染色法安全，应用印度墨汁染色约可持续３周。但需要经验丰富的检查者操作，染料注射部位要准确，只能注射在粘膜下层，否则会造成大段肠管染色，术中难以确切判断病变部位。如果穿透肠壁还会造成腹腔内感染及整个腹腔染色。也有报道［4］腹腔镜结直肠手术前采用微粒子活性炭进行定位亦取得了满意效果。
   
　　结肠良性病变或早期癌应用腹腔镜是临床最佳选择，但腹腔镜手术缺乏触感，又要求肿瘤定位准确。我们认为，术前肠镜下金属夹标记法简单易行，适用于多数患者，对息肉电切后的患者我们主张尽量用染色法定位。术中肠镜检查可确定肿瘤部位，但明显延长了麻醉时间。术中超声及术前Ｘ线三维成像技术更令人期待，但设备昂贵难以普及。

【文献】
  　　［１］ 郑民华，冯波.从循证医学谈腹腔镜与开腹结直肠癌手术的比较［J］.临床外科杂志，２００５,1３(１１):６７６?６７８.

　　［２］ 张雪峰.腹腔镜结直肠癌手术的临床评价［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００５，１０(４):２４８?２４９.

　　［３］ Sawaki A,Nakamuea T,Suzuki T,et al.Two?step method for marking colorectal polypectomy sites［J］.Gastrointestinal Endoscopy,2003，57（6）：735?737.

　　［4］ 吕国庆，王成文，刘铮，等.微粒子活性炭在腹腔镜直肠癌手术中的定位作用［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12（2）：122?124.