肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术安全性及疗效分析

【摘要】  目的：探讨肝硬化合并胆囊结石患者进行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的临床应用价值。方法：对38例肝硬化合并胆囊结石患者行LC的临床资料进行了回顾性分析。结果：36例成功完成了LC,2例中转开腹,1例术后出血,无肝功能衰竭、胆道损伤等并发症发生,无死亡病例。结论：严格掌握手术适应证,充分掌握肝硬化合并胆囊结石的解剖特点,LC是一种安全可行的微创手术。

【关键词】  肝硬化 胆囊切除术 腹腔镜

　　Value of laparoscopic technique for patients with cholelithiasis combined with liver cirrhosis   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the value of laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with liver cirrhosis.Methods:The results of LC in 38 patients with liver cirrhosis were analysed retrospectively.Results:Among 38 patients,36 patients were operated LC successfully,2 patients were converted to open cholecystectomy.Postoperative complications occurred in 1 patient with active bleeding,there was no patient with liver function failure and bile tract injury.there was no mortality.Conclusions:Strictly holding operation indication and master the characteristics of the patients with liver cirrhosis,LC is a safe and feasible operation.
   
　　【Key words】  Liver cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic

　　肝硬化患者胆囊结石的患病率高于无肝硬化患者［１］。由于大多数病例存在肝功能异常,且多合并门静脉高压症,因此,曾一度被认为是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的禁忌证。但是随着LC技术的,越来越多的资料表明LC对于肝硬化患者同样是可行的。作者回顾分析了1994年4月～2007年4月完成的38例肝硬化患者行LC的临床资料,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  ３８例中男26例,女12例,29～74岁,平均49.5岁。胆囊结石伴急性胆囊炎11例,胆囊结石伴慢性胆囊炎23例,胆囊息肉4例。术前明确肝硬化诊断20例,分别为乙型肝炎、血吸虫性肝硬化及酒精性肝硬化,术中发现18例。Child分级：A级24例,B级14例。急诊手术11例,择期手术27例。术前食道吞钡提示静脉曲张16例,既往有出血史6例。

　　1.2  手术方法  采用气管插管全身麻醉。常规四孔法LC。气腹压力10～12mm Hg。血管、胆囊管钛夹夹闭,电灼切除胆囊。27例行完整的腹腔镜胆囊切除术,9例行腹腔镜下胆囊大部切除术。若术中粘连较重、分离创面大、有胆囊壁残留、渗血较多等情况则在小网膜孔放置腹腔引流管。2例发生腹腔镜下难以控制的出血,立即中转开腹手术。手术时间10～55min,术后常规应用对肝脏影响较小的抗生素,并予以保肝药物。

　　2  结果
   
　　38例患者中2例中转开腹。1例术后出现脉搏增快、血压下降,腹腔穿刺抽出不凝血,再次行腹腔镜探查,证实为腹壁戳孔活动性出血,在镜下行腹壁血管缝扎术，获治愈。住院4～12d，平均5.5d。无死亡病例,无胆管损伤、胃肠道损伤等并发症发生,无肝昏迷病例。随访1个月～2年,无相关并发症发生。

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证  肝硬化患者合并胆囊结石有很高的发病率,而胆囊结石引起的临床症状反复发作可导致肝功能的进一步损害［2］。由于肝硬化增加了患者术中出血、术后肝脏功能衰竭和严重感染等危险性,在很长时间被认为是LC的相对禁忌证。由于LC具有创伤小、出血少、康复快等优点,而且腹腔镜手术为眼手分离的操作,术者不与患者血液、脏器接触,大大降低了术者感染的可能性,同时腹腔镜对于局部微细组织结构的放大作用,使观察迂曲的静脉及充血的肝床区域更加清楚,更好的避免术中出血,而术中出血量及输血量直接与患者预后有关。所以近年来,这一禁区逐渐被打破,许多医师已将肝硬化患者列入LC的适应证之中。从我们的临床资料显示,在肝功能处于Child A、B级的患者,术后均未发生出血、感染及肝昏迷等并发症,说明肝硬化患者行LC是安全可行的。

　　3.2  手术注意事项  肝硬化患者常伴有肝叶不同程度的萎缩、代偿性增大,由此导致肝脏发生以下腔静脉为轴心的顺时针或逆时针方向转位,胆囊及肝门亦随着肝脏的旋转而移位。由于解剖的变化致使LC变得十分困难。长期反复发作的慢性炎症也可导致胆囊床呈慢性纤维化改变,正常解剖间隙消失,胆囊床面积缩小并深陷于肝脏内,形成病理性“肝内胆囊”，增加了LC的难度。因此,根据胆囊的具体位置来确定腹壁操作孔的具体位置,同时应避开腹壁迂曲扩张的血管。手术结束前要检查腹壁穿刺孔有无活动性出血,并严密缝合腹壁各穿刺孔。肝硬化患者常有凝血障碍,伴有肝外门静脉阻塞,胆道及胆囊管周围常有扩张的侧枝静脉网,分离解剖Calot三角和胆囊管时可能引起难以控制的大出血,必须小心谨慎。术者认为腹腔镜下扩张的静脉网一般都能清晰可见,只要仔细、准确操作,切断血管前先钛夹夹闭,完全可以避免损伤、出血。肝硬化胆囊萎缩时,胆囊壁水肿增厚与周围粘连,Calot三角解剖结构不清,胆囊壁纤维化与肝脏粘连紧密,全部切除胆囊时易进入肝实质引起出血或胆漏,不宜勉强行常规胆囊切除术,应遵循“宁伤胆囊,不伤肝脏”的原则,可行胆囊次全切除术,即切除大部分的胆囊壁,保留小部分的后壁并电凝烧灼使粘膜坏死,直视下夹闭或缝扎胆囊管［3］。其优点在于破坏了胆囊粘膜,阻断了胆囊与胆管相通,即达到了切除胆囊的目的,又避免了复杂情况下解剖Calot三角的困难,显著降低了肝外胆管损伤的发生率。对于胆囊床渗血的处理,电凝止血很难成功，笔者采用明胶海绵压迫3～5min，止血效果良好。此类患者由于病变复杂,难度大,污染重,同时常合并凝血机制障碍,采用腹腔镜胆囊大部切除术时,均应放置腹腔引流管,术后2～3d拔除,应注意引流管口要缝合,以免有腹水渗出导致腹腔及切口感染。

【】
  　　［１］ Fornari F,Civardi G,Buscarini E,et al.Cirrhosis of the liver：a risk factor for development of cholelithasis in males［Ｊ］.Dig Dis Sci,1990,35(11):1403?1408.

　　［２］ Glasbrenner B,Dominguez?Munoz JE,Nelson DK,et al.Postprandial release of cholecystokinin and pancreatic polypeptide in health and in gallstone disease:relationships with gallbladder contraction［Ｊ］.Am J Gastroenterol,1994,89(3):404?410.

　　［3］ 陈训如,罗丁,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防［Ｊ］.中华医学杂志,1996,76（6）:392?393.

【摘要】  目的：探讨肝硬化合并胆囊结石患者进行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的临床应用价值。方法：对38例肝硬化合并胆囊结石患者行LC的临床资料进行了回顾性分析。结果：36例成功完成了LC,2例中转开腹,1例术后出血,无肝功能衰竭、胆道损伤等并发症发生,无死亡病例。结论：严格掌握手术适应证,充分掌握肝硬化合并胆囊结石的解剖特点,LC是一种安全可行的微创手术。

【关键词】  肝硬化 胆囊切除术 腹腔镜

　　Value of laparoscopic technique for patients with cholelithiasis combined with liver cirrhosis

　　JIANG Shi?tao,SUN Deng?qun,WANG Jing?min,et al.

　　Dept.of General Surgery,Anhui General Hospital of Armed Police Forces,Hefei 230041,China
   
　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the value of laparoscopic cholecystectomy(LC) in patients with liver cirrhosis.Methods:The results of LC in 38 patients with liver cirrhosis were analysed retrospectively.Results:Among 38 patients,36 patients were operated LC successfully,2 patients were converted to open cholecystectomy.Postoperative complications occurred in 1 patient with active bleeding,there was no patient with liver function failure and bile tract injury.there was no mortality.Conclusions:Strictly holding operation indication and master the characteristics of the patients with liver cirrhosis,LC is a safe and feasible operation.
   
　　【Key words】  Liver cirrhosis;Cholecystectomy,laparoscopic

　　肝硬化患者胆囊结石的患病率高于无肝硬化患者［１］。由于大多数病例存在肝功能异常,且多合并门静脉高压症,因此,曾一度被认为是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的禁忌证。但是随着LC技术的,越来越多的资料表明LC对于肝硬化患者同样是可行的。作者回顾分析了1994年4月～2007年4月完成的38例肝硬化患者行LC的临床资料,现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  ３８例中男26例,女12例,29～74岁,平均49.5岁。胆囊结石伴急性胆囊炎11例,胆囊结石伴慢性胆囊炎23例,胆囊息肉4例。术前明确肝硬化诊断20例,分别为乙型肝炎、血吸虫性肝硬化及酒精性肝硬化,术中发现18例。Child分级：A级24例,B级14例。急诊手术11例,择期手术27例。术前食道吞钡提示静脉曲张16例,既往有出血史6例。

　　1.2  手术方法  采用气管插管全身麻醉。常规四孔法LC。气腹压力10～12mm Hg。血管、胆囊管钛夹夹闭,电灼切除胆囊。27例行完整的腹腔镜胆囊切除术,9例行腹腔镜下胆囊大部切除术。若术中粘连较重、分离创面大、有胆囊壁残留、渗血较多等情况则在小网膜孔放置腹腔引流管。2例发生腹腔镜下难以控制的出血,立即中转开腹手术。手术时间10～55min,术后常规应用对肝脏影响较小的抗生素,并予以保肝药物。

　　2  结果
   
　　38例患者中2例中转开腹。1例术后出现脉搏增快、血压下降,腹腔穿刺抽出不凝血,再次行腹腔镜探查,证实为腹壁戳孔活动性出血,在镜下行腹壁血管缝扎术，获治愈。住院4～12d，平均5.5d。无死亡病例,无胆管损伤、胃肠道损伤等并发症发生,无肝昏迷病例。随访1个月～2年,无相关并发症发生。

　　3  讨论

　　3.1  手术适应证  肝硬化患者合并胆囊结石有很高的发病率,而胆囊结石引起的临床症状反复发作可导致肝功能的进一步损害［2］。由于肝硬化增加了患者术中出血、术后肝脏功能衰竭和严重感染等危险性,在很长时间被认为是LC的相对禁忌证。由于LC具有创伤小、出血少、康复快等优点,而且腹腔镜手术为眼手分离的操作,术者不与患者血液、脏器接触,大大降低了术者感染的可能性,同时腹腔镜对于局部微细组织结构的放大作用,使观察迂曲的静脉及充血的肝床区域更加清楚,更好的避免术中出血,而术中出血量及输血量直接与患者预后有关。所以近年来,这一禁区逐渐被打破,许多医师已将肝硬化患者列入LC的适应证之中。从我们的临床资料显示,在肝功能处于Child A、B级的患者,术后均未发生出血、感染及肝昏迷等并发症,说明肝硬化患者行LC是安全可行的。

　　3.2  手术注意事项  肝硬化患者常伴有肝叶不同程度的萎缩、代偿性增大,由此导致肝脏发生以下腔静脉为轴心的顺时针或逆时针方向转位,胆囊及肝门亦随着肝脏的旋转而移位。由于解剖的变化致使LC变得十分困难。长期反复发作的慢性炎症也可导致胆囊床呈慢性纤维化改变,正常解剖间隙消失,胆囊床面积缩小并深陷于肝脏内,形成病理性“肝内胆囊”，增加了LC的难度。因此,根据胆囊的具体位置来确定腹壁操作孔的具体位置,同时应避开腹壁迂曲扩张的血管。手术结束前要检查腹壁穿刺孔有无活动性出血,并严密缝合腹壁各穿刺孔。肝硬化患者常有凝血障碍,伴有肝外门静脉阻塞,胆道及胆囊管周围常有扩张的侧枝静脉网,分离解剖Calot三角和胆囊管时可能引起难以控制的大出血,必须小心谨慎。术者认为腹腔镜下扩张的静脉网一般都能清晰可见,只要仔细、准确操作,切断血管前先钛夹夹闭,完全可以避免损伤、出血。肝硬化胆囊萎缩时,胆囊壁水肿增厚与周围粘连,Calot三角解剖结构不清,胆囊壁纤维化与肝脏粘连紧密,全部切除胆囊时易进入肝实质引起出血或胆漏,不宜勉强行常规胆囊切除术,应遵循“宁伤胆囊,不伤肝脏”的原则,可行胆囊次全切除术,即切除大部分的胆囊壁,保留小部分的后壁并电凝烧灼使粘膜坏死,直视下夹闭或缝扎胆囊管［3］。其优点在于破坏了胆囊粘膜,阻断了胆囊与胆管相通,即达到了切除胆囊的目的,又避免了复杂情况下解剖Calot三角的困难,显著降低了肝外胆管损伤的发生率。对于胆囊床渗血的处理,电凝止血很难成功，笔者采用明胶海绵压迫3～5min，止血效果良好。此类患者由于病变复杂,难度大,污染重,同时常合并凝血机制障碍,采用腹腔镜胆囊大部切除术时,均应放置腹腔引流管,术后2～3d拔除,应注意引流管口要缝合,以免有腹水渗出导致腹腔及切口感染。

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  　　［１］ Fornari F,Civardi G,Buscarini E,et al.Cirrhosis of the liver：a risk factor for development of cholelithasis in males［Ｊ］.Dig Dis Sci,1990,35(11):1403?1408.

　　［２］ Glasbrenner B,Dominguez?Munoz JE,Nelson DK,et al.Postprandial release of cholecystokinin and pancreatic polypeptide in health and in gallstone disease:relationships with gallbladder contraction［Ｊ］.Am J Gastroenterol,1994,89(3):404?410.

　　［3］ 陈训如,罗丁,李胜宏,等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防［Ｊ］.中华医学杂志,1996,76（6）:392?393.