腹腔镜治疗小儿疝及鞘膜积液180例报告

【摘要】  目的：探讨腹腔镜小儿腹股沟斜疝及性鞘膜积液的新方法。方法：行腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液180例，其中小儿腹股沟斜疝150例，右侧80例，左侧40例，双侧30例；单侧斜疝中20例有对侧隐性疝；交通性鞘膜积液30例，右侧20例，左侧10例。均在腹腔镜下行内环口荷包缝合高位结扎术+积液抽出术。结果：手术时间单侧疝平均5～10min，双侧疝10～20min。术后平均1.5d出院，皮肤切口无需缝线。无并发症发生。随访6～24个月，平均12个月，未见复发。结论：腹腔镜下内环口高位结扎术+积液抽出术具有安全有效、创伤小、无瘢痕、康复快、住院时间短、操作简便、无需特殊器械等优点，无阴囊感染、睾丸扭转及缺血坏死、切口感染、髂腹沟及髂腹下神经损伤、腹股沟区疼痛麻木等并发症发生，疗效满意。

【关键词】  腹腔镜术 疝 腹股沟 鞘膜积液 内环口高位结扎术 儿童 病例报告

　　Laparoscopic treatment of inguinal hernia and hydrocele of tunica vaginalis in children:a report of 180 cases 
　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore a new method of laparoscopy in treatment of indirect inguinal hernia and the hydrocele of tunica vaginalis  in children.Methods:One hundred and eighty cases with indirect inguinal hernia and the hydrocele of tunica vaginalis were treated by laparoscopic surgery.Among them,150 cases had indirect inguinal hernia(right:80 cases,left:40 cases,bilateral:30 cases),20 cases had contralateral latent hernia in the unilateral hernias,and 30 cases(right:20 cases,left:10 cases)with the hydrocele of tunica vaginalis.All patients underwent internal orifice high ligation with laparoscopy,and the hydrocele of tunica vaginalis was  drawn out.Results:The average operative time was 5?10min in unilateral hernia and 10?20min in bilateral hernia.The mean postoperative hospitalization was 36h.Skin sutures were not required.All patients were followed?up for 6?24months (mean 12 months),and no complications and recurrence occurred.Conclusions:Laparoscopic high ligation surgery and removal of the hydrocele of tunica vaginalis  is a simple,satisfactory,effective,and minimally invasive surgical method.It causes no infection in the wound cut,scrotum and testis, no nerve damage,no pain and numb in lower abdomen.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Hernia,inguinal;Hydrocele;Internal orifice high ligation;Child;Case report

　　腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液是小儿外科的常见多发病。传统的疝囊高位缝扎及鞘膜翻转术是国内外公认的行之有效的、可靠的手术方法。近年，我院采用腹腔镜下内环口高位荷包结扎术+积液抽出术，治疗小儿180例腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液患者均获成功。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  180例中男150例，女30例。0.6～12岁，平均3.5岁。斜疝位于右侧80例，占44.4%；左侧40例，占22.2%；双侧30例，占16.6%。单侧斜疝中20例同时存在对侧隐性疝，占11.1%。交通性鞘膜积液30例均为男性，占16.6%，其中右侧20例，左侧10例。

　　1.2  手术方法  术前6～10h禁饮食,不放置胃管及导尿管,不清洁灌肠,术前30min按体重予以镇静剂和肌注阿托品。气管插管或氯胺酮全麻后，于脐上做一5mm长的小切口，用气腹针穿刺建立人工CO2气腹，压力维持在 6～8mm Hg。穿刺5mm Trocar置入腹腔镜，患者取头低臀高位并向健侧倾斜约15°～20°，先观察患侧及对侧腹股沟管内环口的缺损情况。然后在患侧内环口中央体表投影处做1mm皮肤戳口，从此切口用自制的带线穿刺针携带约15cm长的7号线或3?0可吸收线（用石蜡油涂抹以便提拉）刺入，将针沿内环口内侧在腹膜外潜行刺入（勿损伤腹壁下动脉），并在输精管及精索血管表面穿刺、完成内环口内半周的缝合，然后刺破腹膜，将线折叠成双线留于腹腔内并退出穿刺针。在原皮肤切口刺入取线针，沿内环口外侧腹膜外层潜行刺入（勿损伤腹股沟动、静脉），将取线针从原刺破腹膜处穿出，将线套入针钩内带出体外，完成内环口外半周的缝合。挤出阴囊内积气及积液，并压迫内环口，如内环口小积液挤入腹腔内困难，可将内环口扩大后将积液挤入腹腔内或手术结束后用注射器抽出积液，然后提起线于皮下打双结，使内环口呈荷包缝合关闭，观察腹内气体是否进入阴囊，如进入可再次穿刺荷包缝合结扎。双侧或对侧隐性疝，可同时用此法实施。

　　2  结果
   
　　本组病例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转手术。手术时间平均单侧疝5～10min，双侧疝10～20min。皮肤切口无需缝线。术后切口无疼痛或疼痛轻微，不需使用止痛药物。术后患者完全清醒后即可进食。术后住院1～2d，平均1.5d，无并发症发生。随访6～24个月，平均12个月，未见斜疝及鞘膜积液复发。治愈后腹股沟无瘢痕，脐部小切口及左侧腹切口均未见明显瘢痕。

　　3  讨论
   
　　小儿腹股沟疝是在发育过程中遗留的疝囊，婴幼儿的腹肌在发育过程中可逐渐强壮而使腹壁加强，小儿斜疝只作单纯疝囊高位结扎就可达到目的，无需修补［1］。先天性性鞘膜积液是小儿腹股沟疝的一种特殊类型，其治疗应切断通道，同时在内环口处高位结扎鞘状突。腹股沟内环口解剖位置固定，且与前腹壁贴近，腹腔镜下容易暴露，从而为腹腔镜治疗提供了可行性。传统手术为能施行疝囊高位结扎及鞘膜翻转术，须对腹膜前各层次进行手术解剖，在一定程度上破坏了腹股沟管的解剖结构，易损伤精索血管、神经和提睾肌及睾丸、副睾等，引起不必要的损伤及相应的并发症，同时增加了复发疝及鞘膜积液再手术的难度和副损伤的机会。应用腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜液的优点是：（1）内环口高位结扎无需解剖腹股沟管各层次结构，不破坏提睾肌，不游离精索［2］；（2）无需切开疝囊；（3）内环口荷包缝合高位结扎可靠，能在直视下观察内环口的闭合情况；（4）能达到高位结扎的标准；（5）同时可探查对侧是否有隐性疝，这是开放手术无法满足的一种术式；（6）只要存在斜疝或交通性鞘膜积液疾病就不可能弄错部位;(7) 内环口荷包缝合高位结扎后无需再行鞘膜翻转术，将积液挤入腹腔或手术结束后用注射器抽出积液即可;（8）无需切开阴囊，避免了开放手术带来的阴囊感染、睾丸扭转及缺血坏死、切口感染、髂腹沟及髂腹下神经损伤、腹股沟区疼痛麻木等并发症；(9)对睾丸的发育无影响。
   
　　普通腹腔镜手术多用3个戳口用针行腹腔内缝合结扎，操作复杂，手术时间长，长时间腹腔内CO2高气压，对呼吸循环系统影响大。我们采用腹腔镜小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液高位结扎术，此手术是在普通的腹腔镜腹股沟斜疝高位结扎术的基础上形成的，优点更为明显，此术只需在脐部置入5mm Trocar及腹腔镜进行诊断、观察及操作，效果确切，而且仅需在6～8mm Hg甚至更低腹压下的空间就能完成手术操作。自行改制的带线穿刺针和取线针钩配合荷包缝合内环口周边腹膜，两针先后使用一戳孔，并在体外打结，可使损伤更小、切口更小。在腹腔镜监视下视野及解剖更清楚，不易损伤其他组织及器官，手术操作步骤简单、快捷、易掌握、疗效可靠，手术时间短。双侧腹股沟疝或交通性鞘膜积液一次手术即可完成，无需再作切口，如有隐性疝或双侧疝，仅需在另一侧内环口加做1mm小戳口即可，且两针的造价低廉，可节省治疗费用。本组180例同时行双侧疝囊内环口高位结扎，术后恢复良好，无疝囊残留余气、脐部戳孔疝、腹膜外气肿等［3］。减少了患儿再次手术的痛苦，与单侧疝同样时间出院，费用增加较少。除腹腔镜外不需再向腹腔进持针器械操作，缩短了手术时间，腹腔内CO2气压低，对呼吸循环系统影响小，一般不需要气管插管［4］。
   
　　我们认为，此术式既满足了传统手术高位结扎及鞘膜翻转术的要求，又减少了以往腹腔镜多孔操作给患者带来的创伤。患儿的创伤小，术后康复快，住院时间短，费用低，无需拆线，不留疤痕，治疗效果好，值得临床推广应用。

【】
  　　［1］ 朱彩荣，曾祥凤，聂向阳.腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术142例临床分析［Ｊ］.赣南医学院学报，2006，26（1）：29?30.

　　［2］ 刘嘉林，周汉新，于小舫，等.腹腔镜小儿腹股沟斜疝内环缝合并疝囊高位结扎的建立与评价［Ｊ］.中华小儿外科杂志，2006，27（5）：277?279.

　　［3］ 李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景［Ｊ］.微创外科杂志，2004，4（5）：368?369.

　　［4］ 刘玉祥.一孔法腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术［Ｊ］.中国微创外科杂志，2004，4（2）：126?127.