腹腔镜治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝45例报告

【摘要】  目的：探讨腹腔镜小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝的临床应用价值。方法：2002年1月至2006年12月，应用腹腔镜手术治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝45例。其中男42例，女3例，10周～7岁，平均3.8岁。手法复位不成功后，立即行腹腔镜手术。腹腔镜下还纳内容物，检查肠管，并行内环口高位结扎术，脐正中襞覆盖内环口及其周围。结果：45例均在腹腔镜下复位成功，无中转开腹，平均手术时间30min（10～50min）,肠鸣音恢复时间6.2 h (4.0～10h),住院4.5d（2～7d），无并发症发生。随访6～48个月,平均26个月，无复发及睾丸萎缩。结论：腹腔镜治疗小儿急性嵌顿性斜疝具有直视下可同时还纳疝内容物，检查嵌顿器官，修补疝内环口等优点。术中内容物复位容易，住院时间短，术后康复快，值得推广。

【关键词】  疝 腹股沟 儿童 腹腔镜术

   
　　Laparoscopic approach to acutely incarcerated inguinal hernia in children:a report of 45 cases    
　　【Abstract】  Ｏbjective:To study the clinical value of laparoscopic approach to acutely incarcerated inguinal hernia in children.Methods:From Jan.2002 to Dec.2006,45 patients (aged 10 weeks to 7 years;median,3.8 years;42 male,3 female) with acutely incarcerated inguinal hernia underwent immediate laparoscopy after unsuccessful manual reduction.The hernial content was reduced in a combined technique of external manual pressure and internal pulling by forceps.The bowel was inspected,the hernia was repaired,then the median umbilical fold was sutured on the internal ring to repair the defect.Results:In all 45 patients,the procedure was successful.No conversion to the open approach was required.The mean operative time was 30min (range,10?50min),the recovery time of bowel function was 6.2h (range,4?10h) and the hospitalization time was 4.5d (range,2?7d).No complications occurred.During a follow?up period of 6 to 48 months,there was no recurrence and atrophy of testis.Conclusions:The advantages of the laparoscopic approach to acutely incarcerated inguinal hernia in children are as following:simultaneous reduction under direct visual control,inspection of the incarcerated organ,and definitive repair of the hernia.It appears easier than the conventional approach because the internal inguinal ring is widened by intraabdominal carbon dioxide insufflation.The procedure is worth being promoted clinically with shorte hospitalization and fast recovery.
   
　　【Key words】  Hernia,inguinal;Child;Laparoscopy

　　报道［1］，腹股沟斜疝发生嵌顿的几率为0.29%～2.9%，多见于小儿。随着腹腔镜技术的不断与创新，腹腔镜治疗腹股沟疝已被越来越多的外科医师所接受，但应用腹腔镜治疗小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝仍有争议，2002年1月至2006年12月我院用腹腔镜手术处理小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝45例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2002年1月至2006年12月我们共收治小儿急性腹股沟嵌顿性斜疝105例，60例手术复位成功，择期手术治疗；45例患儿手术复位不成功，急诊行腹腔镜手术。其中男42例，女3例；右侧30例，左侧10例，双侧5例（术中探查发现对侧为隐匿性斜疝）；10周～7岁，平均3.8岁。发现嵌顿至就诊时间<12h 35例；>12h 10例，伴轻度脱水12例，急性肠梗阻表现（腹胀、恶心、呕吐）12例，腹股沟皮肤潮红1例。

　　1.2  手术方法  术前留置尿管，采用气管插管全麻。操作步骤如下：（1）患儿取头低臀高位约15°，脐环皱褶下做5mm弧形切口，建立CO2气腹，维持压力8～12mm Hg。穿刺5mm Trocar，置入腹腔镜，直视下在嵌顿疝对侧下腹部切3mm小口，穿刺 Trocar，置入操作钳；（2）探查腹腔内有无渗液及渗液的颜色、量、是否混浊；肠管是否高度胀气；找到嵌顿疝内环口，确认疝内容物有无坏死；探查对侧腹股沟区了解有无隐匿性疝；（3）腹腔镜下嵌顿疝内容物复位，复位后检查肠管血运及肠蠕动，嵌顿肠管有无坏死；（4）患侧内环口体表投影处切约1.5mm小口，腹壁缝合器带入7号丝线先后从针孔处穿入与操作钳配合，分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜，缝合时两针在腹膜下潜行分离，避开精索血管及输精管，使疝环口成荷包缝合，皮下打结关闭内环口。用带线针将脐正中襞缝合，并覆盖疝内环口及周围［2］,对侧隐匿性斜疝用同法处理；（5）再次观察回纳嵌顿肠管血运及蠕动，如无坏死，解除气腹，结束手术。

　　2  结果
   
　　45例均在腹腔镜下复位成功，无中转开腹，平均手术时间30min（10～50min）,肠鸣音恢复时间6.2h (4～10h),住院天数4.5d（2～7d），术中、术后无并发症发生。随访6～48个月,平均26个月，无复发及睾丸萎缩。

　　3  讨论
   
　　嵌顿性斜疝是小儿最常见的急腹症，由于小儿腹肌不发达，腹股沟管的肌肉压力较小，疝囊颈无成人样的纤维组织环，并且小儿系膜血管有较大的弹性，发生嵌顿坏死不多见。本组45例患儿术中均未发现嵌顿肠管坏死。一般认为，嵌顿时间在12h以内，患儿全身及局部情况良好，可考虑先行手法复位，待复位后2～3d局部水肿消退，再行疝囊高位结扎术；嵌顿时间超过12h，肠管发生坏死，穿孔的几率增加；且因患儿哭闹，复位手法不正确，复位时手法粗暴均易导致肠管机械性损伤，肠管破裂，出现严重并发症，因此，紧急手术是较为安全的选择。小儿腹股沟斜疝只需做疝囊高位结扎即能达到目的［3］。小儿腹腔镜疝修补术具有患儿损伤小，术后疼痛轻，康复快，术后复发率低等优点［4］。腹腔镜下小儿急性嵌顿性斜疝易复位成功可能与以下因素有关：（1）人工气腹可使腹膜伸展，内环口直径扩大，有利于嵌顿疝内容物回纳腹腔［5］；(2)全麻加肌松药物可使腹壁及肠管的肌肉松弛，有利于疝内容物的还纳；(3)全麻下患儿无哭闹，易复位。本组45例患儿均复位成功，2例全麻后疝内容物自行回纳，32例仅需操作钳轻柔牵拉即可回纳，11例在腹腔镜辅助下手术复位成功。我们认为，腹腔镜治疗急性小儿嵌顿性斜疝与传统嵌顿手术比较具有以下优点：（1）急性嵌顿疝时，腹股沟管组织炎性水肿，分离疝囊易损伤输精管、精索血管；腹腔镜手术不破坏腹股沟管的解剖结构，腹股沟管和精索不会受到损伤；本组患儿随访6～48个月，均未发现睾丸缺血性坏死；(2) 腹腔镜下可直接观察腹腔内渗液的颜色及量、内容物还纳后有无肠坏死及穿孔，待疝囊高位结扎后，再次观察嵌顿肠管血运、蠕动，如发现肠坏死、浆膜破裂可及时处理，避免盲目复位所致的严重后果；(3) 腹腔镜下疝囊内荷包结扎位置更高，我们同时应用脐正中襞覆盖内环口及其周围，术后复发率低，并且可减少术后肠粘连的机会［2］；经随访，本组术后未见复发、肠粘连、梗阻；(4)腹腔镜术中可发现对侧隐匿性斜疝，同期行疝囊高位结扎术；Chan等［6］在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中发现对侧鞘状突未闭约32.4%，本组5例患儿术中发现对侧隐匿性斜疝并行疝囊高位结扎术，避免了二次手术；(5)腹腔镜手术切口美容效果好，术后肠功能恢复快，住院时间短；且技术上更安全，手术风险小，住院时间短，患儿切口疼痛轻，康复快，值得推广。

【】
  　　［1］ Ferzli G,Shapiro K,Chaudry G,et al.Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia［Ｊ］.Surg Endosc，2004,18(2):228?231.

　　［2］ 向国安, 陈开运,王汉宁，等.脐正中襞在腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的应用(附105例报告)［Ｊ］.微创外科杂志,2006,10(6)：764?765.

　　［3］ Schier F.Laparoscopic inguinal hernia repair?a prospective personal series of 542 children［Ｊ］.J Pediatr Surg，2006,41(6):1081?1084.

　　［4］ Takehara H,Yakabe S,Kameoka K.Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children:clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions［Ｊ］.J Pediatr Surg,2006,41(12):1999?2003.

　　［5］ Kaya M,Huckstedt T,Schier F.Laparoscopic approach to incarcerated inguinal hernia in children［Ｊ］.J Pediatr Surg,2006,41(3):567?569.