腹腔镜直肠癌根治术近期效果的初步临床研究

【摘要】  对2003年6月至2006年12月在我院行腹腔镜直肠癌根治术30例与开腹手术63例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：腹腔镜组有3例中转开腹，平均手术时间长于开腹组，术后排气较快，住院时间较短，在失血量、并发症发生率、切除标本中淋巴结个数、下切缘距肿瘤下缘距离以及随访效果方面两组无明显差异。结论：腹腔镜直肠癌根治术对腹腔镜技术要求较高，安全可行，创伤小、术后恢复快，短期效果较为理想。

【关键词】  腹腔镜术 直肠肿瘤 开腹手术 期疗效

　　The short?term outcome of laparoscopic resection of rectal carcinoma:a clinical pilot study   
　　【Abstract】  Objective:To study the feasibility and short?term outcome of laparoscopic radical resection of rectal carcinoma.Methods：The clinical data of thirty cases who had undergone laparoscopic radical resection and 63 cases who had undergone open radical resection were retrospectively analyzed.Results:Three cases of the laparoscopic group were converted to open radical resection.The average operating time was significantly longer in laparoscopic group than that of open group.The passage of flatus occurred earlier in laparoscopic group and the hospitalization was shorter.There was no significent difference between the two studied groups with regard to the volume of bleeding,postoperative complications,the mean number of lymph nodes and length of lower resected margin to the tumor,the rate of relapse,metastasis,mortality in half a year after operation.Conclusions:Laparoscopic radical resection of rectal carcinoma is a feasible but technically demanding procedure.Its short?term outcome is better because of its security,less trauma and faster recovery.
   
　　【Key words】  Laparoscopy;Rectal neoplasms;Laparotomy;Short?term outcome

　　我院2003年6月至2006年12月开展腹腔镜直肠癌根治术34例，其中符合本文研究条件者30例，同期开展开腹直肠癌根治术78例，其中符合本文研究条件者63例，回顾性对比分析两组患者的临床资料，探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用价值。

　　1  材料与方法

　　1.1  临床资料  为平衡两组资料，制定如下入组标准：（1）20～70岁；（2）肠镜病理切片证实直肠单一病灶，无其他器官并存肿瘤及远处转移；（3）浸润深度T1～T3；（4）无肠梗阻；（5）肿瘤直径≤6cm；（6）重要器官功能基本正常；（7）无重大腹部手术史及放疗化疗史。符合上述条件的患者腹腔镜组33例，其中3例中转开腹;开腹组60例，故腹腔镜组30例，开腹组63例。两组的基本资料无统计学差异，见表1。

　　1.2  手术方法  开腹组采用气管插管全身麻醉，取头低30°截石位，遵照全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)原则施行。腹腔镜组手术主要人员、麻醉、体位同开腹组。术者位于患者右侧，助手位于患者左侧，扶镜手位居助手同侧的头端。建立人工气腹（CO2压力12～15mm Hg），置入腹腔镜，游离肠系膜下血管，于其根部用 LigaSure夹闭，沿肠系膜下血管走行清扫周围淋巴结，显露并保护左侧输尿管，切开乙状结肠、直肠左右两侧系膜，并于膀胱（子宫）直肠腹膜返折处汇合，用超声刀自上而下切除髂血管周围脂肪淋巴结，保留盆腔植物神经。沿骶前间隙锐性分离至尾骨尖水平或肿瘤下缘以下。Dixon术：于肿瘤下方5cm处环行分离直肠系膜，肿瘤下缘2～5cm处用线形切割吻合器切断肠管。于下腹正中做一5cm小切口，牵出乙状结肠，在腹壁外于肿瘤上端合适部位切断。近端置入钉座，荷包缝合后回纳入腹，肛门置入吻合器吻合。Miles术：游离直肠后于左下腹作一4cm切口，取出肠段，于肿瘤上缘合适处切断乙状结肠，肛侧断端回纳腹腔，经会阴手术取出，近侧端于切口处造漏。会阴部手术及造漏方法同开腹手术。 

　　表1  两组患者的临床资料比较（略）

　　1.3  统计学处理  两组患者率或构成比的比较采用χ2检验，对小样本资料，用Fisher确切概率法，计量资料团体t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  术中和术后情况  腹腔镜组有3例中转开腹手术，平均手术时间长于开腹组，术后排气时间较短，住院时间较短，失血量两组无明显差异，见表2。 

　　表2  两组患者手术情况对比（略）
　
　　2.2  术后并发症  腹腔镜组发生并发症3例（10%），其中切口感染、尿潴留、吻合口漏各1例。开腹组发生并发症14例（22.2%），其中切口感染6例，肺部感染、吻合口漏、肠梗阻各2例，出血及尿潴留各1例。两组并发症发生率差异无统计学意义。

　　2.3  肿瘤学相关因素对比  切除标本中淋巴结个数、下切缘距肿瘤下缘距离以及随访半年内复发、转移和死亡情况两组差异无统计学意义，见表3。 

　　表3  两组肿瘤学相关因素对比（略）

　　3  讨论
   
　　自1991年腹腔镜技术开始应用于结肠切除，其优势已达成广泛共识，即术后恢复快，住院时间短等。但对于恶性肿瘤根治手术，目前国内外仍存在广泛争议，主要原因有：（1）穿刺部位种植；（2）腹膜腔播散；（3）缺乏正规大宗病例的前瞻性临床研究［1］。
   
　　我院自2003年开展腹腔镜直肠癌根治术，迄今已积累30余例，为了初步探讨其临床应用价值，我们设计了这个回顾性临床对比研究。由于腹腔镜手术多选择临床分期较早的病例，因此我们设计了入组标准，以平衡可比性，弥补未能进行随机性前瞻性临床研究的遗憾。此法对该手术的可行性、安全性和根治性与传统手术对比。结果表明，腹腔镜直肠癌根治术能显著促进术后恢复，缩短住院天数，与报道一致［2，3］。术后并发症发生率各家报道不一，本文虽未见两组患者总体并发症有明显差异，然而由于腹腔镜术后恢复快，患者活动早，术后肠麻痹时间短，进食快，对减少肺和腹腔的并发症可能有帮助。腹腔镜术中视野清晰，对盆腔自主神经显露和保护更具有优势，另外还减少了对膀胱的牵拉，对膀胱功能和性功能的影响较轻。
   
　　腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，根治度能否达到或者优于传统手术，是制约腹腔镜直肠癌根治手术的根本因素。腹腔镜因放大效应，能获得比开放手术更加清晰的视野，术中可在充分游离直肠后将肿块下缘上提，从而可以得到比较充分的下切缘及对直肠系膜远端的分离，以达到TME的要求。较多临床研究表明，腹腔镜直肠癌手术切除肠管长度、淋巴结清扫个数与开腹手术相比并无明显差异［4］。然而有作者［5］指出，淋巴结清扫个数不是衡量TME的有效指标，根治度的评价标准有待统一。但我们更加强调对远切缘的切除长度，可疑者术中行快速冰冻切片。
   
　　怀疑穿刺点种植及气腹条件下腹腔播散是目前推广腹腔镜消化道肿瘤根治手术的重要障碍，原因是这类并发症的机制尚未完全阐明［6］。可能与下列因素有关：（1）脱落肿瘤细胞的直接种植；（2）Trocar处切口损伤及CO2沿Trocar泄露；（3）术中粘附于器械的肿瘤细胞造成切口污染；（4）肿瘤细胞的气雾化作用；（5）人工气腹对细胞免疫的影响。Breukink等［7］汇总80项相关腹腔镜直肠癌根治术的文献表明，其近期效果明显优于传统开腹术，但这些多数是非随机性研究，尽管有报告显示长期生存率和复发转移率与传统手术没有区别，但多中心随机性前瞻性研究结果仍是评价该手术的关键，以增加循证医学的证据。

【文献】
  　　［１］ Wen xi WU,Yao min SUN,Yi bing HUA,et al.Laparoscopic versus conventional open resection of rectalcarcinoma:A clinical comparative study［J］.World J Gastroenterol,2004,10(8):1167?1170.

　　［2］ 张志勇，陈组女，徐家朴，等.腹腔镜直肠癌根治切除术的临床应用［J］.腹腔镜外科杂志，2005，10（1）：24?26.

　　［3］ 吴文溪，华一兵，沈历宗，等.老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较［J］.腹腔镜外科杂志，2006，11（4）：277?279.

　　［4］ 金红旭，张雪峰，李瑾，等.腹腔镜直肠癌根治术与开腹直肠癌根治术的临床对照研究［J］.中华普通外科杂志，2006，21（3）：257?259.

　　［5］ Leroy J,Janmli F,Forbes L,et al.Laparoscopic total mesorectal excision(TME) for rectal cancer surgery:long term outcomes［J］.Surg Endosc,2004,18(2):281?289.

　　［6］ Araujo SE,da Silva eSousa AH,Jr de Campos FG,et al.Conventional approach x laparoscopic abdominoperineal resection for rectal cancer treatment after neoadjuvant chemoradiation:results of a prospective randomized trial［J］.Rew Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2003,58(3):133?140.

　　［7］ Breukink S,Pierie J,Wiggers T.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer［J］.Cochrane Database Syst Rev,2006,18(4):CD005200.