腹腔镜辅助结直肠癌根治术的临床应用
【关键词】 结直肠肿瘤；结直肠外科手术；腹腔镜术
The clinical application of laparoscopy?assisted radical colorectectomy
【Abstract】Ｏbjective:To explore the clinical value of laparoscopy?assisted radical colorectectomy.Methods:The clinical data of 21 cases performed laparoscopy?assisted radical colorecteetomy,including 3 cases of right hemicolectomy,1 case of transverse colectomy,2 cases of left hemicolectomy,8 cases of Miles,6 cases of Dixon and 1 case of total colectomy were analyzed.Results:All procedures were performed successfully.The mean operation time,blood loss and evacuating time were 160min,180ml and 2d respectively.There were no complications such as bleeding,anastomotic leak and incision infection.Urine retention occurred in 4 cases and ureteral injury occurred in 1 case.The mean postoperative hospitalization was 10d.Conclusions:Laparoscopy?assisted radical colorectectomy can reach the same effect of open procedures,with the advantages of safety,little trauma and quick recovery.
【Key words】 Colorectal neoplasms;Colorectal surgical procedures;Laparoscopy
传统结直肠癌的是开腹行结直肠癌切除术。2004年1月至2007年1月我院施行腹腔镜辅助结直肠癌根治术21例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组21例中男15例，女6例，30～75岁，平均５３岁。术前经直肠镜、纤维结肠镜检查取组织病检确诊。其中高分化腺癌4例，中分化腺癌11例,低分化腺癌6例。Duke A期 4例,B期15例,C期2例。
1.2 手术方法
术前准备同常规开腹手术。患者均采用气管插管全身麻醉。根据手术不同取头低足高并右侧倾斜仰卧位或改良截石位(左半结肠、乙状结肠及直肠癌切除术)、左侧倾斜平卧位(右半结肠切除术)或头高足低仰卧位(横结肠切除术)等；人工气腹压力为14mm Hg。
1.2.1 直肠癌手术
患者脐部作10mm观察孔，右下腹、右中腹及左中腹分别置5、10、10mm Trocar。从观察孔置入腹腔镜，探查腹腔，观察肿瘤情况及有无转移、种植。女性患者子宫用荷包针直接悬吊于腹壁，有助于显露视野。用超声刀游离乙状结肠系膜及降结肠，显露、保护输尿管。游离肠系膜下血管，并清除周围淋巴脂肪组织。分别用钛夹钳夹、离断。直视下行全直肠系膜切除术，沿盆筋膜脏壁两层之间用超声刀锐性分离，保留直肠系膜的完整性，后方沿骶前间隙分离到达盆底。
(1)Dixon式：下切端距肿瘤下缘3cm，充分游离系膜，Endo?GIA横断，用塑料套包裹近切端及肿瘤。于左侧腹取3～5cm切口拖出肠管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管。结肠近端置入吻合器头，荷包缝合后还纳腹腔。缝合小切口,重建气腹。经肛门置入吻合器完成降结肠直肠吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口旁置引流管。本组1例为右侧双肾盂双输尿管畸形，术中输尿管损伤致尿漏，置入双J管，1月后拔管痊愈。
(2)Miles式：腹腔组沿直肠系膜尽量向下游离达肛尾韧带、肛提肌，于左侧腹取3～5cm切口拖出肠管，于乙状结肠上段切断，远端包裹后纳入腹腔，近端于标本取出口造瘘。会阴组采用常规手术方法切除肛门，由会阴部拖出直肠及肿瘤。缝合会阴部切口，盆底置引流管。
1.2.2 乙状结肠癌、降结肠癌手术
患者脐部作10mm观察孔，右下腹、右中腹及左中下腹分别置5、10、10mm Trocar。用超声刀游离左半结肠，上至脾曲，下至直肠，将腹膜后脂肪、淋巴组织连同左半结肠一起游离至左半结肠血管根部，显露、保护输尿管。游离肠系膜下动、静脉，分别用钛夹钳夹、离断。在左中腹、左下腹或耻骨联合上方作一3～5cm小切口。用塑料膜保护肿瘤及肠管，自切口拉出，在体外切除病变肠管，用结肠吻合器行吻合或手工缝合术，冲洗腹腔，放置引流管。
1.2.3 升结肠癌手术
患者脐部作10mm观察孔，右中腹、左中腹及左下腹分别置5、10、10mm Trocar。游离右半结肠，暴露并保护右侧输尿管，沿肝脏下缘肾脏包膜表面切断肝结肠韧带，游离结肠肝区及横结肠的右半部分。钛夹夹闭、离断回结肠血管、右结肠血管、结肠中动脉右支。上腹正中切口3～5cm，无菌塑料袋保护后取出，切除肠段。末端回肠与横结肠在体外手工或器械吻合。置引流管。
1.2.4 横结肠癌手术
患者脐部作10mm观察孔，上腹正中、右上腹、左上腹分别置5、10、10mm Trocar。超声刀游离结肠肝区、脾区，在胃网膜血管弓外切断胃结肠韧带。根据肿瘤大小、位置决定切断结肠中血管的分支及数量。于上腹正中切口3～5cm用无菌塑料袋保护后取出，切除肠段，体外横结肠端端吻合，横结肠系膜间断缝合关闭。
2 结 果
21例均在腹腔镜辅助下完成手术，无手术死亡。平均手术时间160min；术中平均出血量180ml；术后平均肠蠕动恢复时间2d；术后无出血、吻合口漏、切口感染等并发症，切口疼痛反应较轻；4例出现轻度尿潴留症状，1例术后输尿管漏；术后平均住院10d。术后随访3～25个月，远处转移死亡1例，1例升结肠癌术后6个月发生乙状结肠癌，再次开腹手术。无局部复发及穿刺孔种植。
3 讨 论
腹腔镜结直肠手术自开展以来，随着经验的积累和设备的完善，在外科领域的应用范围不断扩展。用腹腔镜辅助行结直肠癌根治性切除术，不仅能达到与开腹手术同样的根治标准，而且创伤小，出血少，肠道功能恢复快，住院时间短，术野清晰，而且微创效果及远期生存率均较传统手术优越，受到患者欢迎及外科医师的重视，得到较迅速的推广应用［１］。
腹腔镜手术可分为全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术和手助腹腔镜手术。腹腔镜辅助手术是指一些复杂的操作步骤借助辅助切口体外进行，如肠吻合或改道等；手助腹腔镜手术则需要一只手进入腹腔内协助操作。腹腔镜辅助手术可以在腹腔镜下游离组织,空腔脏器通过3～5cm辅助切口在体外吻合，手不进入腹腔，增加了手术的安全性和成功率,整体创伤也明显低于开腹手术。本组21例均为腹腔镜辅助手术。腹腔镜手术辅助切口与Ｔrocar的选择对手术的顺利完成至关重要。合理选择辅助切口和Ｔrocar位置，有利于术野暴露、组织分离和止血，与手术的成功直接相关。辅助切口选择不当会造成脏器吻合难度增加，吻合不可靠；Ｔrocar的位置选择不当，器械之间相互干扰，术者操作无法做到准确有效［２］。目前外科医师对用腹腔镜行结直肠肿瘤的根治术尚有争议，焦点是腹腔镜结直肠癌手术是否符合肿瘤根治原则以及早期报道的切口种植问题［３］。首先，术中肿瘤定位要准确。较大的肿瘤术中在腹腔镜下较易发现，不很明显的小肿瘤,术前的正确定位对腹腔镜在术中寻找病灶是很重要的,如果术中定位困难，常需要术中结肠镜检查帮助寻找肿瘤，所以，肿瘤比较小的患者术中结肠镜检查是必要的［４］。淋巴结能否彻底清扫是衡量手术彻底性的重要指标。报道［５］，在结直肠癌根治术中,腹腔镜手术和传统的开腹手术相比,在淋巴结的清扫范围和数量上差异无显著性。郑民华等［３］报道，47例腹腔镜手术和113例开腹手术大体病理检查在肠段切除长度、直肠癌手术肿瘤距下切端距离、淋巴结清扫总数及各站淋巴结检出的转移淋巴结阳性数等方面均无明显差异。本组患者清扫淋巴结数平均为10.5个，与文献报道相近。穿刺孔肿瘤种植复发曾被认为是腹腔镜大肠癌切除术的特有并发症。Silecchia等［６］报道了1992～2000年2 583例腹腔镜结直肠癌手术，其切口和穿刺孔种植率为0.90%。有文献证明［７］，二氧化碳气腹与穿刺孔肿瘤种植复发无必然联系。腹腔镜切口种植原因与早期不规范的手术操作引起的肿瘤细胞脱落、切口保护不好、器械污染、无瘤观念差等因素有关。腹腔镜手术规范操作不增加腹腔内肿瘤细胞的脱落及器械的污染几率，术后短期随访也未发现切口种植的发生。我们认为，按照开腹手术的标准，切除包含肿瘤病灶在内的足够肠管、肠系膜及淋巴结；全部切口均用套管保护；操作时尽量避免器械接触及钳夹肿瘤；肿瘤肠段取出时辅助切口要足够大，避免挤压肿瘤，并用消毒塑料套隔离切口；缝合切口前用蒸馏水冲洗术野及切口；解除气腹时让气体从穿刺套管中排出后再拔除套管；完全可以减少或避免穿刺孔肿瘤的种植。本组21例经术后随访均无穿刺孔肿瘤种植。
应用腹腔镜辅助行结直肠癌根治术，因主要通过特殊的手术器械来完成，失去了直接用手触摸器官的优势，因此，具有自身操作特点导致的并发症，如肠管烧灼伤、输尿管和重要血管损伤、不易控制的骶前血管丛出血、穿刺口疝等。术者不仅应具备熟练的结直肠癌开腹手术的能力，同时应熟练掌握腹腔镜技术，只有术前完善辅助检查，术中仔细解剖，术后严密观察，才能最大限度减少并发症的发生。
【文献】
［１］杨世昆，方登华，刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用［J］.内镜杂志,2002，8(3):109?110.
［２］申占龙,王秋生,刘隆,等.腹腔镜辅助或手助结直肠癌根治术［J］.中国微创外科杂志,2006,6(7):513?515.
［３］郑民华，蔡景理，陆爱国,等.腹腔镜手术结直肠癌安全性的临床研究［J］.外科理论与实践,2003,8(5):361?364.
［４］王存川,胡友主,徐以浩.腹腔镜结直肠癌手术的选择和应用［J］.大肠肛门病外科杂志,2003,9(1):3?4.
［５］Ramos JR,Petrosemolo RH,Valory EA,et al.Abdominoperineal resection laparoscopic versus conventional［J］.Surg Laparosc Endosc,1997,7(2):148?152.
［６］Silecchia G,Perrota N,Giraudo G,et al.Abdominal wall recurrences after colorectal resection for cancer:for the results of the Italian registry of laparoscopic colorectal surgery［J］.Dis Colon Rectum,2002,45(9):1172?1177.
［７］Killingback M,Barron P,Denl OF.Local recurrence after curative resection of cancer of the rectum without total mesorectal excision［J］.Dis Colon Rectum,2001,44(4):473?483.
