腹膜后腹腔镜肾切除术的临床体会
作者：赵永伟 王兴亮 聂卫星 宋明山 梅如冰 陈峰 刘义东 刘志峰
【摘要】 目的：腹膜后腹腔镜肾切除术的手术方法和临床经验。方法：回顾分析腹膜后腹腔镜肾脏切除术各类肾脏疾病患者２８例的临床资料，其中肾癌１３例，肾盂癌５例，上段输尿管癌３例，肾萎缩６例，肾结核１例。结果：手术均获成功，无手术并发症发生。手术时间８０～１８０min，平均１００min；术后８～２４h进食，术后住院７～１４d。结论：腹膜后腹腔镜肾脏切除手术具有患者损伤小、康复快、住院时间短，对腹腔脏器干扰少等优点，具有良好的临床应用前景。
【关键词】 腹腔镜术；腹膜后；肾切除术；肾疾病
Clinical application of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy
【Abstract】Ｏbjective:To summarize clinical experience of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods:The clinical data of 28 cases performed retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was reviewed retrospectively.The cases included 13 cases with renal carcinoma,5 cases with carcinoma of renal pelvis,3 cases with carcinoma of ureter,6 cases with non?functioning and atrophic kidney,1 case with renaltuberculosis.Results:All the operations were accomplished successfully.No complication occurred after operative.The operative time was 80?180min with the average of 100min.All the patients had taken food within 8?24h after operation and were discharged on 7?14 days after operation.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is with the advantages of minimal invasion,rapid recovery and less intervention to peritoneal organs.
【Key words】 Laparoscopy;Retroperitontal;Nephrectomy;Kidney diseases
肾切除术包括单纯肾切除术、根治性肾切除术、肾部分切除术。随着腹腔镜技术在泌尿外科的成熟和广泛应用，肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。２００４年６月至２００７年２月我院为２８例患者施行了腹膜后腹腔镜肾切除术，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组２８例中男１７例，女１１例；１７～６３岁，平均４７岁；术前均经超声、静脉肾盂造影及ＣＴ检查确诊。１７例病变位于左侧，１１例于右侧；肾癌１３例，肾盂癌５例，上段输尿管癌３例，肾萎缩６例，肾结核１例。肾癌瘤体２.２～５.５cm，４例肿瘤位于肾上极，７例肿瘤位于肾脏中部或下极。
１.２ 手术方法
采用气管内插管全身麻醉，取健侧卧位，抬高腰桥，于腋后线肋缘下交点处（Ａ点）纵形切开皮肤２cm，钝性分离肌层、腰背筋膜，至后腹膜腔，用示指稍作分离扩大后，插入自制气囊至后腹膜间隙，充气６００～８００ml，维持３～５min，形成人工后腹腔。Ａ点置入１２mm Trocar，缝闭Ａ点切口，于Ａ点放置腹腔镜，直视下分别于腋前线肋缘下交点（Ｂ点）、腋中线髂嵴上２cm(Ｃ点）分别置入５、１０mm Trocar。ＣＯ２气腹压力１２～１５mm Hg；单纯肾切除者，用超声刀纵形切开肾周筋膜、肾周脂肪，暴露肾实质，紧靠肾实质钝性或锐性游离肾脏，于肾下极内侧找到输尿管，远端用钛夹夹闭后离断，游离肾蒂血管，分别用多重威克外科结扎锁（Hem?O?lok）夹闭后离断。肾癌根治术者，于肾周筋膜外游离肾脏，同法处理输尿管、肾蒂血管，完整切除包括肾周筋膜、脂肪及肾脏等整块组织，肾上极肿瘤同时切除肾上腺。肾输尿管全切加膀胱输尿管口袖套状切除术参照［１］。切除肾脏装入自制标本袋，纵行向下延长Ａ点或另做麦氏点小切口取出。后腹腔引流管自C点引出，缝合切口。
２ 结 果
本组手术均获成功，无并发症发生，术后均未输血。手术时间８０～１８０min，平均１００min；术中失血８０～３２０ml，平均１３０ml；术后８～２４h进食，２４～４８h下床活动，术后住院７～１４d。患者恢复良好，切口疼痛轻。术后病理与术前临床诊断完全符合。
３ 讨 论
自从１９９０年Clayman等［２］首次报道经腹腔途径成功施行了腹腔镜肾切除术，并于次年首次用腹腔镜技术肾盂移行细胞癌，以及１９９２年Gaur［3］使用气囊首次完成腹膜后腹腔镜肾切除以来，腹腔镜下肾切除术已逐渐成为常规术式。临床上如上尿路结石、结核、肾动脉狭窄等导致的肾脏无功能和肾脏肿瘤等均可行肾切除术，其中包括单纯肾切除术、根治性肾切除术和保留肾单位的肾部分切除术［４］。泌尿外科腹腔镜入路常用经腹腔或后腹腔途径。本组２８例均用后腹腔途径，此种入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器的干扰，能最大限度的避免腹腔内并发症的发生，但手术空间及视野相对狭小。
经临床实践，我们的经验是：（１）患者取侧卧位，将第一穿刺孔（Ａ孔）选在十二肋缘下竖脊肌边缘，切开２～３cm，将Trocar置于切口近足端再缝合切口，腹腔镜进入术野后只需找到Ｔrocar即可迅速辨认竖脊肌，在此处打开Gerota′s筋膜，不致损伤腹膜，并可避免Trocar紧贴肋缘而影响活动度，不致发生肋骨炎；（２）在置入腹腔镜器械前，手指辅助很有益处［５］，手指在腹膜后间隙适当游离，初步建立腹膜后腔，有利于放置水囊，我们认为用手指时应在推开腹膜的同时推开腹膜外脂肪减少术中剥离腹腔外脂肪的时间；（３）Ｂ、Ｃ点可于Ａ点置入腹腔镜后直视下穿刺，能有效避免损伤周围器官和组织；（４）术中体位的变化：分离肾脏背侧时可将患者向健侧倾斜，尤其在暴露肾动、静脉时；（５）处理肾蒂是手术的关键，采用钛夹处理肾动、静脉有脱落的危险，本组２８例患者中除１例用钛夹外，余均用威克外科结扎锁（Hem?Ｏ?lok），效果满意，远肾端一般上２枚，结扎肾动、静脉要有一定的间隔，这可减少术中出血，缩小肾脏体积，减少辅助切口；（６）标本的取出：切除肾脏标本可粉碎取出，亦可完整取出。我们在肾脏完整切除后，将标本先放置于标本袋中，对萎缩肾、结石无功能肾、肾肿瘤切除标本，由腰肋部扩大原Ａ孔，完整取出，输尿管、肾盂肿瘤、肾结核切除标本，于下腹作约６cm的切口，完成全段输尿管及膀胱袖状切除后，一并将标本由此切口取出。标本取出后视病肾情况，分别用生理盐水、蒸馏水冲洗浸泡后腹腔间隙及切口，吸净后于后腹腔置硅胶引流管引出，肾结核患者肾窝及切口放置链霉素粉剂１g，缝合切口。此办法简捷实用。本组术后腰肋部切口无感染，肿瘤患者术后随访４～６个月，切口无肿瘤种植。
选择腹膜后腹腔镜肾切除术应注意：（１）肾脏良性病变包括各种原因所致的无功能性肾萎缩、肾积水、多囊肾和肾结核［６］，本组１例肾结核无功能肾，经腹膜后腹腔镜肾切除，取得了良好效果，因此，经积极抗结核治疗和合理选择病例，肾结核无功能肾能够经腹膜后腹腔镜切除，并可取得良好的治疗效果［７］；（２）肾实质肿瘤，包括体积较小的良性肿瘤和局限于肾被膜以内的恶性肿瘤，一般选择肾肿瘤直径＜５cm，但Gill等［７］认为Ｔ１～Ｔ２Ｎ０Ｍ０期肿瘤均可行腹腔镜手术；（３）局限于肾盏、肾盂内肿瘤，输尿管上段肿瘤和严重输尿管返流患者需行肾输尿管全切及膀胱部分切除者，均可施行本手术。随着后腹腔腹腔镜手术的不断开展，经验的积累和技巧的提高，及新技术、新器械的应用，后腹腔腹腔镜肾切除术具有患者损伤小，术中出血少，术后康复快、住院时间短的优势必将更加明显，可逐步替代开放性肾切除术。
【】
［１］程晓冬，施卫国，杨春，等.后腹腔镜联合尿道电切镜治疗肾盂癌［Ｊ］.内镜杂志，２００５，１１（５）：１９?２０.
［２］Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［Ｊ］.J Urol,1991,146(2):278?２８２.
［３］Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device［Ｊ］.J Urol,1992,148（４）:1137?１１３９.
［４］刘庆祚，高振利，孙德康，等.腹腔镜经腹入路肾切除术３５例报道［Ｊ］.中国内镜杂志，２００５，１１（２）：２０１?２０２.
［５］苏小林，宗炜.经腹膜后腹腔镜无功能积水肾切除［Ｊ］.实用医技杂志，２００５，１２(11)：２６５.
［６］Hemal AK,Gupta NP,Kumar R,et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys［Ｊ］.J Urol,2000,164(1):32?３５.
［７］Gill IS,Schweizer D,Hobart MＣ,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy:the cleveland clinic experience［Ｊ］.J Urol,2000,163（６）:1665?１６７０.
