腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术28例报告

         作者：刘树清　屈国欣　王丽琴　杨景勋　魏燕　郭青良 '

【摘要】  　　目的：探讨腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的临床疗效。方法：对采用腹膜后腹腔镜手术的２８例输尿管中上段结石患者的资料进行分析。结果：28例手术均获成功，手术时间80～150min，平均115min，术中出血量20～60ml，平均35ml。术后住院5～7d。术中腹膜破裂2例，术后漏尿1例。26例随访3～18个月，无输尿管切开处狭窄及结石复发。结论：腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效、微创，值得临床推广应用。

【关键词】  腹腔镜术；输尿管结石；腹膜后

　　Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy：with a report of 28 cases 

    【Abstract】Ｏbjective:To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Methods:The data of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy performed in 28 patients with middle or upper ureteral calculus were analyzed.Results:All the operations were successfully.The operating time was 80?150min(mean 115min).The intraoperative blood loss was 20?60ml(mean 35ml).And the postoperative hospitalization was 5?7d.The intraoperative rupture of the peritoneum was encountered in 2 patients,and the postoperative urinary leakage in one patient.No complication was observed during a follow?up period for 3?18 months in 26 cases.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is with the advantage of safety,minimal invasion and efficacy.

    【Key words】Laparoscopy；Ureteral calculus；Retroperitoneal

    2003年6月至2006年12月，我院应用腹膜后腹腔镜手术治疗28例输尿管中上段结石患者，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　本组28例中男15例，女13例；21～68岁，平均42岁；均为单侧结石，其中左侧16例，右侧12例。输尿管上段结石25例，中段结石3例。结石大小0.6cm×1.0cm～1.4cm×2.8cm。9例术前行输尿管镜碎石(URL)失败，7例有体外冲击波碎石(ESWL)治疗史。所有病例术前均经B超、尿路平片、静脉肾盂造影和逆行肾盂造影确诊。合并重度肾积水3例，轻、中度22例。病例选择标准：（１）单侧输尿管中上段结石；（２）不适宜URL、ESWL或治疗失败者；（３）无全麻和手术禁忌证；（４）无开放肾、输尿管手术史。

　　1.2  手术方法 

　　取气管内插管全麻，健侧卧位。先在腋中线髂嵴上2cm作2.0cm切口，血管钳与食指钝性分开肌层与腰背筋膜，进入后腹腔间隙，推开腹膜，扩展间隙。置入自制乳胶手套水囊，充水600～700ml，维持3～5min以压迫止血。安放10mm Trocar，缝合紧缩切口并固定Trocar。注入CO2气体，维持压力13～15mm Hg。置入腹腔镜，分别于腋后线12肋下、腋前线肋弓下切开皮肤，放置10、5mm Ｔrocar。以腰大肌和肾下极为标志，在腰大肌前内侧找到输尿管，可见结石处输尿管呈梭形增大，游离结石上方输尿管，用无损伤钳固定，电针切开结石处输尿管管壁，分离钳剥离结石并取出。充分吸引切口流出的尿液，检查并处理结石周围的息肉。从切口处向下置入斑马导丝至膀胱内，经导丝将双J管推至膀胱，拔出导丝，将双J管上端置入肾盂。4?0薇乔线缝合输尿管切口2～4针。生理盐水冲洗手术区域，从髂嵴上切口放入引流管于输尿管切口旁，退出Ｔrocar，缝合皮下，创可贴粘贴切口。

　　2  结  果

    本组28例均顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间80～150min，平均115min。术中出血量20～60ml，平均35ml。术后2d拔除导尿管，2～3d拔除引流管，术后住院5～7d，4周后经膀胱镜取出双J管。2例术中腹膜损伤，镜下缝合修补，手术结束时穿刺腹腔抽出气体。1例术后漏尿，发生于开展初期，取石后未放置双J管，也未缝合切口。术后第3天膀胱镜下置入双J管引流后治愈。26例随访3～18个月，经B超、KUB和IVP检查肾盂积水均明显减轻，无输尿管切开处狭窄，无结石复发。

　　3  讨  论

    输尿管结石是泌尿外科的常见病，目前最常用的微创方法是URL和体外ESWL，其治疗成功率及结石清除率分别达90%以上［１］和86.5%［２］，尤其是输尿管镜气压弹道碎石和钬激光碎石，应用越来越广泛［3,4］。但对各种原因无法行URL及ESWL或治疗失败者，如结石较大较硬、嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显、输尿管严重扭曲等还需手术处理，这部分患者被列为腹腔镜切开取石的手术指征［５］。

    腹腔镜输尿管切开取石手术入路有经腹腔和腹膜后两个途径。经腹腔入路手术空间大，解剖标志清楚，可同时处理双侧病变，但手术范围大，腹腔干扰大，可能损伤腹腔脏器及造成术后肠粘连，术后漏尿引起的腹腔感染。腹膜后途径虽视野和操作空间小，解剖标志不清，立体感差，但更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手术原则，入路直接，不干扰腹腔，术后出现漏尿易引流，是目前采用较多的手术入路。

    根据我们的体会，腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术要注意几个问题：（1）建立空间时要尽量避免腹膜损伤，腹膜损伤后腹腔充气可使术野更小，本组在初期发生2例，1例是手指推腹膜时发生损伤，1例是术中解剖时损伤，打开腰背筋膜时应尽量靠近背侧，手指推腹膜时一定要轻柔；（2）术中寻找输尿管要以腰大肌和肾下极为标志，沿腰大肌表面向前内侧分离，术前要认真复习影像资料，明确结石大小，与脊柱、肾下极的距离，便于术中快速准确的定位寻找；（3）术中最好常规安放双J管和缝合切口，以利于术后恢复。本组第1例未放置双J管，也未缝合切口，术后漏尿每日800ml左右，术后第３天在膀胱镜下置入双J管，2d后漏尿停止，后27例全部留置双J管并缝合切口，无一例发生漏尿。中有不放支架管的报道［６］，术后均发生漏尿，平均4d。也有报道放置导管不做缝合［７］，术后未见漏尿发生，但延长了引流管拔管时间。在缝合时为了便于操作，缝线以12～
14cm长为宜，打结时张开持针器顶端，可使绕线更为容易。

    由于腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小，恢复快，住院时间短，并发症少，医疗费用低，治疗周期短等优点，可作为URL、ESWL治疗失败后的首选方案。在无URL、ESWL设备的基层，可替代传统开放输尿管切开取石手术。

【文献】
  　　［１］Teichman JM.Laser lithotripsy［Ｊ］.Curr Opin Urol,2002,12(4):305?309.

　　［2］李逊,何朝辉,曾国华,等.上尿路结石的治疗方法的探讨(附5 178例报告)［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2004,19(6):325?327.

　　［3］石家齐,贾本中,谷江,等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗上尿路结石3 000例［Ｊ］.微创外科杂志,2007,7(3):249?250.

　　［4］Ｂagley DH.Expanding role of ureteroscopy and laser lithotripsy for treatment of proximal ureteral and intrarenal calculi［Ｊ］.Curr Opin Urol,2002,12（４）:277?280.

　　［５］Gaur DD,Trivedi S,Prabhudesai MR,et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and long?term follow?up［Ｊ］.BJU Int,2002,89（４）:339?343.

　　［６］马潞林,洪锴,赵磊,等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2005,20(4):216?217.

　　［７］唐来坤,蔡永葆,陆立平,等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,2001,22(7):417?418.