腹膜后腹腔镜手术对全麻患者呼吸及循环的影响
作者：张红艳 赵黎丽 王俊晖
【摘要】 目的：了解腹膜后腹腔镜手术对全麻患者呼吸及循环的影响。方法：选择６０例患者择期行腹膜后腹腔镜泌尿外科手术, ASAⅠ～Ⅱ级。观察气腹前、气腹后30、60、90min的MAP、HR、pH、PaCO2、PETCO2、Pa?PETCO2的变化。结果：气腹后患者MAP和HR无显著变化(P>0.05),气腹后较气腹前pH降低,PaCO2、PETCO2、Pa?PETCO2升高(P<0.05),气腹后各时间点以上指标无显著差异(P>0.05)。结论：气腹后PaCO2、PETCO2上升，pH下降，但不呈进行性的变化。
【关键词】 腹腔镜术；麻醉，全身;腹膜后;高碳酸血症
Effects of retroperitoneal laparoscopic surgery on the cardiovascular and respiratory systems
【Abstract】Ｏbjective:To observe the effects of retroperitoneal laparoscopic surgery on the cardiovascular and respiratory systems.Methods:Sixty patients(ASAⅠ?Ⅱ) scheduled for retroperitoneal laparoscopic surgery under general anesthesia were studied. MAP,HR,pH,PaCO2,PETCO2,Pa?PETCO2 were observed before and after CO2 insufflation.Results:MAP and HR were not significantly different before and after CO2 insufflation（P>0.05）.After CO2 insufflation pH was reduced, PaCO2，PETCO2 and Pa?PETCO2 were increased(P<0.05).There was no significant difference at different time after CO2 insufflation.Conclusions:After CO2 insufflation PaCO2 and PETCO2 are increased and pH was reduced. But the change isn' t progressive.
【Key words】 Laparoscopy；Anesthesia,general;Retroperitoneal;Hypercapnia
２０世纪９０年代初腹腔镜技术开始用于泌尿外科手术。由于腹膜后路径更接近手术部位，对腹腔脏器干扰较小，故在泌尿外科手术中的应用范围不断扩大。为探讨全麻下腹膜后腹腔镜手术对患者血动力学、通气功能及动脉血气的影响进行了本研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择择期腹膜后腹腔镜泌尿外科手术患者60例，其中肾上腺手术42例，肾脏手术18例，18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重指数<30kg/m2，无心血管疾病及呼吸系统疾病，术中无皮下气肿发生。
1.2 麻醉与气腹方法
术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。静注咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、阿曲库铵1mg/kg、丙泊酚2mg/kg麻醉诱导。气管插管后接麻醉机行间歇正压纯氧通气，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。持续滴注丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵维持麻醉。麻醉后，患者取侧卧位，于患侧腋中线髂嵴上2cm作一切口，分离达腰背筋膜处插入一气囊注入500ml空气，扩张5min待后腹膜人工腔隙建立满意后放气取出气囊行CO2气腹，气腹预设压力为13～15mm Hg。
1.3 监测指标
患者入室后局麻下行桡动脉穿刺置管以便动脉血气分析。监测平均动脉压（MAP）、ECG、SpO2、呼吸末CO2分压。分别于气腹前、气腹后30、60、90min记录上述监测指标并抽取动脉血检测PaCO2、pH值，并动脉血与潮气末CO2梯度（Pa?PETCO2）=PaCO2－PETCO2。
1.4 统计学处理
计量资料用（±s）表示。多均数间比较用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
患者均在全麻下成功完成手术。各监测时点的参数变化见表1。由表１可见，气腹后各时点患者的MAP、HR较气腹前增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。气腹后各时点pH值明显下降，PaCO2和PETCO2升高，Pa?PETCO2增加（P<0.05）。但气腹后各时点间比较差异无统计学意义（P>0.05）。表1 各时点参数变化(略)
3 讨 论
后腹膜腔是一潜在腔隙，充满大量脂肪和结缔组织,在此注入CO2以撑开腹膜后脂肪和结缔组织,形成人工腔隙便于手术。与经腹腔手术相比，此腔隙没有腹膜的限制，也没有明显的界限，CO2的吸收面积较大。此外，大量脂肪组织和结缔组织分离导致手术创面较大，可加速CO2的吸收。本研究结果表明，气腹后各时点与气腹前相比PETCO2 、PaCO2上升、pH值下降，这与大部分的研究结果一致［1，2］。但气腹后各时点之间PETCO2 、PaCO2、pH值无显著差异，表明气腹后不呈进行性变化，而是经过一定时间后达到平衡。研究表明［３，４］，腹膜后充气平衡时间大约10min，达到平衡后两者的PaCO2、pＨ值无显著差异。由于本研究未观察气腹后30min以内的血气，故无法推断何时达到平衡。除了CO2直接吸收入血外，以下因素可影响通气或换气而致PaCO2变化：（1）气腹后腹内压升高，膈肌上抬，胸廓及肺顺应性下降；（2）腹内压及胸内压增高使静脉血回流受阻，继而导致心输出量下降，通气/血流比例失调，死腔通气增加。这两项因素可能对心肺功能正常、非肥胖患者来说远不及CO2直接入血对PaCO2的影响大。
气腹后Pa?PETCO2增加可能与下腔静脉直接受压和CO2吸收较多有关。由于腹膜后腹腔镜手术期间Pa?PaCO2增加，手术中PaCO2可能难以真实反映PaCO2的变化，因此，即使ASAⅠ～Ⅱ级患者，手术中依据PETCO2判断PaCO2也应慎重，必要时应监测PaCO2。
本研究结果表明，气腹前后患者HR、MAP无显著变化，这与万里等［2］的研究结果一致。手术中影响血流动力学的因素很多，包括人工气腹、麻醉药物、手术操作、内分泌、代谢因素及患者年龄等。血动力学改变是这些因素综合作用的结果。
本研究在选择病例时将发生皮下气肿的患者排除在外。报道［５］，腹膜后腹腔镜手术并不比经腹腔手术吸收更多的CO2，仅皮下气肿的患者出现一过性CO2吸收增加。我们将在今后进行腹膜后腹腔镜手术中发生和未发生皮下气肿患者PaCO2的比较研究。
综上所述，腹膜后腹腔镜手术CO2气腹可引起PaCO2和 PETCO2升高。无心肺疾病患者会只产生轻度的碳酸血症。术后可经肺排除而恢复正常，不具有临床意义。但本研究限于手术时间只观察了气腹后90min的变化，对于90min后PaCO2的变化有待进一步研究。
【文献】
［１］王永光,张利东,徐建国,等.后腹腔镜与腹腔镜手术对全麻患者通气功能的影响［Ｊ］.临床麻醉学杂志,2004,20(3):146?148.
［２］万里,张传汉,张旭,等.泌尿外科腹腔镜手术对全麻患者呼吸及循环的影响［Ｊ］.中华实验外科杂志,2002,19(5):479.
［３］吴士良,那彦群,郝金瑞,等.腹腔镜二氧化碳腹腔内与腹膜外充气的比较［Ｊ］.中华泌尿外科杂志,1998,19（１）:48?50.
［４］Baird JE,Granger R,Klein R,et al.The effects of retroperitoneal carbon dioxide insufflation on hemodynamics and arterial carbon dioxide［Ｊ］.Am J Surg,1999,177(2):164?166.
［５］Ng CS,Gill IS,Sung GT,et al.Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon dioxide absorption［Ｊ］.J Urol,1999,162(4):1268?１２7２.
