电凝钩在乳晕径路腔镜甲状腺手术中的临床应用
作者：靳小建 卢榜裕 蔡小勇 陆文奇 黄飞 黄玉斌
【摘要】 目的：探讨电凝钩在乳晕径路腔镜甲状腺手术中应用的可行性和优点。方法：2002年8月到2005年5月采用胸部乳晕入路行腔镜甲状腺手术113例。31例(A组)使用超声刀分离皮下间隙，其中甲状腺腺瘤11例，结节性甲状腺肿20例。82例(B组)使用电凝钩分离皮下间隙，其中甲状腺腺瘤３０例，结节性甲状腺肿52例。结果：A组的手术时间为（163.67±67.63）min，长于B组的（114.39±41.76）min,差异有统计学意义（P＜0.０５),A组术后第１天的引流量为（67.33±52.33）ml，平均67ml,B组的引流量为（95.48±86.42）ml，平均95ml。A组和B组术前、术后第1天和术后第3天的C?反应蛋白（CRP），术后第1天体温比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：电凝钩用于建立乳晕径路腔镜甲状腺手术的腔隙是安全可行的。
【关键词】 乳晕径路；内窥镜外科手术；甲状腺切除术
Clinical application of electric coagulation in the endoscopic thyroidectomy by breast approach for thyroid disease
【Abstract】Ｏbjective:To explore the feasibility and advantage of endoscopic thyroidectomy by breast approach with electric coagulation.Methods:From Aug.2002 to May.2005,113 patients underwent endoscopic thyroidectomy.The subcutaneous operative space was created with ultrasonic scalpel(31 cases,include 11 adenoma,20 nodular goiter，group A)and electric coagulation(82 cases,include 30 adenoma,52 nodular goiter，group B).Results：The operating time was significantly longer in group A (163.67±67.63)min than that in group B （114.39±41.76）min（P＜0.05）.The volum of drainage in group A were (67.33±52.33)ml（mean 67ml）,group B were (95.48±86.42)ml（mean 95ml）.There were no difference about C reaction protein(CRP) at preoperation and 1,3 days after operation（P>0.05）.The temperature has no significant difference at 1 day after operation in group A and group B（P＞0.05）.Conclusions：The electric coagulation is safe to creat the subcutaneous operative space in the endoscopic thyroidectomy by breast approach.
【Key words】Breast approach;Endoscopic surgical procedures；Thyroidectomy
自1997年Huscher等［1］完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术后，腔镜甲状腺手术得到了较快的和普及，其手术空间的建立一般用超声刀完成，我们尝试用电凝钩亦收到了较好的效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１．1 临床资料
2002年8月至2005年5月我院为１１３例患者行腔镜甲状腺手术，其中用超声刀分离皮下间隙形成手术空间31例（Ａ组），男9例，女22例，17～68岁，平均36.8岁；甲状腺腺瘤11例，结节性甲状腺肿20例。用电凝钩分离皮下间隙形成手术空间82例（Ｂ组），男26例，女56例，平均33.6岁(18～70岁)；甲状腺瘤３０例，结节性甲状腺肿52例。术前超声检查示肿瘤分别为（1.87±1.63）cm(0.8～7cm)和（2.12±1.42）cm（1.0～6.9cm）,比较两组患者年龄、疾病构成及肿瘤大小无统计学差异。
1.2 手术方法
均采用气管插管全麻。患者取仰卧位，颈肩部略垫高，术者站在患者两腿之间。皮下注射生理盐水500 ml加肾上腺素lml，在前胸预造空间区。先于乳沟中间做约１０mm的皮肤切口至深筋膜层，用自行研制的无损伤穿刺棒多次穿刺分离皮下，建立置管通道及部分空间。置入10mm Trocar和3０° １0mm的腔镜，注入CO2 压力至6mm Hg。然后在左右乳晕上缘各做10、5mm切口，经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向(切勿进入乳腺组织)分别置入套管。直视下用超声刀（31例）或电凝钩（82例）分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，勿损伤胸大肌，以免出血，沿颈阔肌深面继续分离至甲状腺上缘平面。通过体外触摸确定甲状腺位置后，用超声刀或电凝钩纵行切开颈白线和甲状腺外科被膜，即可见到甲状腺。其步骤同常规腔镜甲状腺手术。
１.３ 观察指标
两组肿瘤的大小、手术时间、出血量、引流量、住院时间、术后住院时间、术后恢复活动时间、C?反应蛋白、体温等。
1.４ 统计学处理
用SPSS 10.0版统计软件做统计学处理,应用t检验，方差分析,方差齐性检验等进行分析,P＜0.05为差异有统计学意义。
２ 结 果
A组的手术时间为（163.67±67.63）min，B组为（114.39±41.76）min，两组差异有显著性（P＜0.0５）,其中包括冰冻病理检查时间（30～40min）。A组术中出血量为（20.9±12.76）ml，B组为（51.03±37.35）ml,少于B组，差异有显著性（P＜0.01）。A组术后第１天引流量为（67.33±52.33）ml，平均67ml；B组为（95.48±86.42）ml，平均95ml，虽然A组的引流量比B组少，但两组无显著差异（P＞0.0５)。２组术前、术后第1天和第3天的C?反应蛋白（CRP）及术后下床活动时间、术后第１天体温等差异亦无统计学意义（P＞0.0５）。见表１。 表1 两组手术结果的比较（略）
３ 讨 论
双乳径路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶，颈部无切口，胸部疤痕微小，部位隐蔽，可被内衣掩盖，具有很好的美容效果，越来越受年轻女性患者的青睐，且此径路操作容易、简便，成为腔镜甲状腺手术的主要术式。
腔镜甲状腺手术建立手术空间很重要，多数学者用超声刀沿胸大肌筋膜浅层分离，由于超声刀较贵且分离组织时间、手术麻醉的时间均较长，费用高。我们尝试用电凝钩分离皮下间隙形成手术空间，并与超声刀比较，结果表明超声刀组的手术时间长于电凝钩组，但出血量比电凝钩组少，术后引流量少于电凝钩组，但无统计学意义，可能由于超声刀引起的是组织蛋白变性，没有电凝钩的热烫伤，所以引起组织的渗出少。
C?反应蛋白（CRP）是反映创伤程度的最好指标，CRP在手术创伤应激状态下，由IL?6诱导肝脏产生的急性相蛋白，它与创伤应激程度密切相关［2］，创伤越重，CRP升高越明显。此外，组织损伤可刺激单核巨噬细胞系统，造成内皮细胞及中性粒细胞增生，白细胞计数升高，产生发热反应亦是证明创伤程度较为理想的方法之一［2］。因此，我们用CRP和体温来研究应用超声刀和电凝钩制作手术腔隙对机体的创伤情况，结果表明术后第１天和第３天的CRP都高于术前，但两组间差异无统计学意义，术后第１天的体温两组比较也没有统计学差异，这表明应用超声刀和电凝钩制作手术腔隙对机体的创伤程度基本是一样的，术后下床活动的时间两组也无统计学差异。有的学者担心用电凝钩会灼伤皮肤，我们认为只要在深筋膜浅层的疏松组织进行操作，不会灼伤皮肤［3］，本组无皮肤灼伤的病例。由于使用方便快速，缩短了手术时间，降低了手术费用，减轻了患者的负担，对推广此手术有重要意义。
【】
［１］Huscher CSG,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc,1997,11（8）:877.
［２］尚贤文，王存川，何家驹，等．经腋窝与经乳晕入路内镜甲状腺切除术的对比分析［J］．内镜杂志,2004，10(7)：80?82．
［3］靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.腔镜乳晕径路甲状腺良性肿瘤手术101例分析［Ｊ］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：211?213.
