腹腔镜结直肠癌手术的临床研究现状
作者：张再重 唐力军 王瑜 王烈?
【摘要】 腹腔镜结直肠手术已在国内外广泛开展，成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。随着腹腔镜结直肠手术技术水平的逐步提高和手术规范的日益完善，结直肠癌的种种疑问也在逐渐消除，这种微创技术可能成为治疗良、恶性结直肠疾病的首选术式乃至“金标准”。
【关键词】 结直肠肿瘤；腹腔镜术；综述
目前，腹腔镜结直肠手术已在国内外广泛开展，成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一［１］，不但是治疗结直肠良性疾病的“金标准”［２］，而且对曾有争议的腹腔镜结直肠手术可否用于治疗结直肠癌，经许多的大型随机对照临床研究，证实了它的可行性与安全性。腹腔镜手术治疗结直肠癌的疑问正在逐渐消除。随着腹腔镜结直肠手术水平的逐步提高和手术规范的日益完善，这种微创手术具有广阔的前景，现作一综述。
1 腹腔镜治疗结直肠癌手术的概念、手术方式及特点
经腹腔镜完成结直肠癌分离、高位血管切断等主要步骤，采用腹腔镜下吻合或其他方法重建肠道，腹部切口明显小于常规开腹手术，属腹腔镜结直肠癌手术范畴。目前手术方式主要有手辅助腹腔镜手术，腹腔镜辅助手术，完全腹腔镜手术，也包括机器人辅助腹腔镜结直肠手术及腹腔镜内镜“双镜”联合结直肠肿瘤手术等新技术。腹腔镜下结直肠癌手术的优点是：（１）术后患者疼痛明显减轻；（２）术后切口愈合时间短；（３）腹壁切口小且美观；（４）术后胃肠道功能恢复快；（５）术后恢复正常活动时间短；（６）术后肠梗阻、肠粘连的发生率低；（７）有利于提高患者免疫力；（８）由于腹腔镜的放大作用，手术视野更为清晰开阔，不易损伤周围组织器官［3］。
2 腹腔镜结直肠癌手术可行性的研究
2.1 腹腔镜结直肠癌手术的适应证和禁忌证
腹腔镜结直肠癌手术适应证与开腹手术大致相同，包括结直肠良、恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。腹腔镜结直肠癌手术禁忌证一般包括以下情况：（１）肿瘤直径>6cm和(或)向周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖、有结直肠癌的急症手术史，如急性梗阻、穿孔和心肺功能不良等；（２）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善；有严重心、肺、肝、肾疾病患者不能耐受手术。随着腹腔镜手术水平的提高和器械的发展以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展［１］。
2.2 腹腔镜结直肠癌手术的基本原则
严格遵循恶性肿瘤的手术基本原则是腹腔镜结直肠癌手术成功并保证疗效的关键。基本原则包括［１］:（１）与开腹手术的切除范围等同：结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循全系膜切除术原则；（２）无瘤操作原则：在根治癌瘤的基础上，尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能；（３）肿瘤定位：由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT、术中肠镜等有助于定位；（４）中转开腹手术：出于患者安全的考虑而需行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹；（５）标本取出时保护切口，防止肿瘤细胞的切口种植。
2.3 腹腔镜结直肠手术的学习曲线
腹腔镜结直肠癌手术操作技术复杂难度大，加上早期技术欠成熟、缺乏合适的器械，其学习曲线时间相对较长［４］。随着腹腔镜技术的逐步提高以及超声刀、各类腔内切割吻合器等器械的应用，腹腔镜结直肠手术发展很快。在具有丰富的结直肠解剖知识及手术经验的基础上，加上很好的培训及初期的技术指导，其学习曲线可以不需要很长［５］，这表明掌握这种微创技术的难度并不是很大，推广这项技术是可行的。
3 腹腔镜结直肠癌手术安全性研究
3.1 对机体免疫功能的影响
腹腔镜结直肠癌手术对结直肠癌患者免疫功能的影响主要有：T淋巴亚群改变，CD4/CD8比值下降，C反应蛋白（C?reactiveprotein，CRP）、IL?6、TNFα上升，肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素水平升高。总的来说，腹腔镜结直肠癌手术对机体免疫功能的影响小于开腹手术，或者与开腹手术无显著差异［６］。
3.2 腹壁切口肿瘤种植及复发（port?site recurrance，PSR）
3.2.1 CO2气腹不会促进PSR
近来关于腹腔镜CO2气腹与肿瘤侵袭转移关系的研究结果证实，CO2气腹并不促进肿瘤生长和转移［７］。现在一般认为，15mm Hg的气腹压力是安全的。Lacy等［８］研究证实，腹腔镜手术和开腹手术PSR无统计学差异。近年研究表明，腹腔镜结直肠癌手术PSR复发率仅为0～2.4％，与开腹手术切口复发率0.9％～3.3％无明显差异，甚至低于开腹手术［９］。
3.2.2 忽视无瘤原则的不当操作会致PSR发生率升高
PSR复发率在0～21％，并非与腹腔镜技术自身直接相关，主要是源于肿瘤的直接种植。规范的腹腔镜手术操作不会增加切口复发率，不当的操作则会直接引起PSR发生率升高，这可能与组织接触有关，将标本从腹部小切口拖出腹腔外或操作器械触及肿瘤的不当操作会造成组织接触污染而致肿瘤复发转移［１０］。
3.3 腹腔镜结直肠癌手术的中转开腹
中转开腹在腹腔镜外科中常见,在腹腔镜结直肠切除术操作中，中转开腹率为5.5%～14.3%［１１，１２］。中转开腹主要是因腹腔内广泛致密粘连、肿瘤巨大或广泛转移、局部解剖不清、肿瘤难以彻底清扫、内脏损伤或大出血以及医源性原因，如术前准备不够充分等。此外与术者经验也有一定的关系，一般在学习曲线期间中转手术率高［１１］。需要强调的是，中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是腹腔镜手术的完善和后盾，是防止发生更严重并发症的重要手段。
3.4 腹腔镜结直肠癌手术并发症
腹腔镜手术创伤是微小的，但是仍然存在一定的手术并发症。除了可能出现与开腹手术同样的并发症，还可发生腹腔镜手术特有的并发症。Yong等［１3］统计文献中结直肠癌腹腔镜手术切口感染率为18.4%，吻合口漏发生率为4.6%，与开腹手术相当。Braga等［１４］的一组对比研究表明，切口感染率(腹腔镜 vs.开腹)为5.9%vs.15.0%（P=0.02)，吻合口漏为5.9% vs.8.3%（P=0.059)。腹腔镜直肠癌手术和开腹手术后对膀胱功能的影响无差异，但是，肿瘤较大或低位直肠癌男性患者腹腔镜结直肠手术易发生性功能障碍［１５］。随着腹腔镜技术的逐步提高，手术器械的不断发展以及学习曲线的降低，腹腔镜结直肠癌手术的并发症会不断减少。
3.5 腹腔镜结直肠癌手术死亡率
手术死亡率是评价手术安全性的重要指标，Chapman等［１６］报道，腹腔镜结直肠癌围手术期死亡率为0～7％，多数死于心脑血管疾病，与手术直接相关的死亡病例少见。赵刚等［１７］比较同一手术组32例腹腔镜和71例开腹结直肠癌根治手术死亡率，结果是腹腔镜组3.1%，开腹手术4.5%。曹其彬等［１８］回顾统计30例腹腔镜结直肠癌手术和46例开腹手术的死亡率，结果是腹腔镜组3.3%，传统开腹手术7.5%，但是，两组差异无显著性。以上研究结果表明，腹腔镜结直肠癌手术本身不会增加患者死亡率。
4 腹腔镜结直肠癌手术疗效评价
4.1 腹腔镜结直肠癌手术根治性问题的研究
大量的临床研究表明，腹腔镜结直肠癌手术能够达到手术切缘及淋巴结清扫的彻底性，在肿瘤根治上取得与开腹手术相同的疗效。Franklin等［１９］随机对照研究了50例腹腔镜结直肠癌手术和开腹结直肠癌手术，两者在淋巴结清除数、切除肠段长度和上下切缘至肿瘤的距离等方面的差异均无显著性。研究结果［２０，２１］还表明，腹腔镜结直肠癌手术无论是在病变肠段的切除长度、清扫淋巴结数量、切缘无瘤率，还是在防止肿瘤细胞溢出至邻近肠道及腹腔等方面，均可取得与开腹手术等效的结果。
4.2 腹腔镜结直肠癌手术短期疗效评价
腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、住院时间、切口美容效果及并发症等方面比开腹手术更具有优势［２2］。（１）术后胃肠功能恢复较快：Lacy等［８］报告，腹腔镜结直肠癌手术后平均胃肠蠕动时间显著早于开腹手术（P=0.001);(2)住院时间缩短：Lacy等［８］统计,腹腔镜结直肠癌手术组平均住院时间为5.2d，开腹组则为7.9d，两组差异有统计学意义。Guillou等［23］报告，CLASICC试验中，腹腔镜组与开腹组的中位住院时间分别为9d和11d（P＜0.001）；（３）术后疼痛较轻：腹腔镜结直肠癌手术较开腹手术后患者疼痛轻，镇痛需求少；Milsom等［24］报告腹腔镜结直肠癌术后第1天吗啡用量显著少于开腹手术（P=0.02)，术后第2天两组差异无统计学意义；Schwenk等［25］指出，腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术患者术后第1天至第4天，吗啡用量有显著差异；（４）对术后生活质量影响较小；郑民华等［22］报告，腹腔镜TME术后不良症状的出现时间短，尤其在对性功能、躯体外貌、情绪功能、社会、角色功能方面的影响均比开腹手术少，总体健康状况恢复所需时间短，患者对未来健康状况的期待好于开腹组(P＜0.05)。但是，Guillou等［23］报道，英国Clasicc试验表明，腹腔镜组与开腹组QOL并无显著差异。
4.3 腹腔镜结直肠癌手术远期疗效评价
4.3.1 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的复发率
腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放疗、化疗，肿瘤分期以及随访时间的影响，数据可信度的关键则取决于是否进行RCT研究。Lumley等［２６］报道，随访181例患者7～108个月，平均71个月，总复发率为6%，平均5年生存率按澳大利亚临床病理分期(ACPS),A期为91%,B期为83%,C期为74%。Lacy等［８］的RCT研究表明，中位随访43个月(27～85个月)，总复发率腹腔镜组为17％，与开腹组27％差异无统计学意义。复发类型、复发时间、再次行根治术的病例数两组均无差异。无复发生存时间腹腔镜组显著高于开腹组（P=0.01)。Weeks等［３］报道了COST试验研究结果，两组随访4.4年，局部复发与远处转移率无差异，但未发现腹腔镜组在无复发生存期方面有优势。两组切口肿瘤种植率为0.5％和0.2％，无显著差异。
4.3.2 腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术的生存期
Lacy等［８］报道，腹腔镜组与开腹组5年总生存率分别为82％和74％，肿瘤相关生存率腹腔镜组（91%）显著高于开腹组（P=0.02)。Ⅰ期与Ⅱ期两组没有差别，但是Ⅲ期无论在无病生存期还是5年生存期，腹腔镜组均优于传统开腹手术（P<0.05)。Lujan等［21］对已经完成5年随访的腹腔镜手术和开腹手术的5年生存率进行比较，显示腹腔镜结直肠癌手术比开腹手术的远期生存率高，特别是Ⅲ期结直肠癌患者。Barlehner等［27］随访了394例腹腔镜手术患者(其中194例直肠癌患者，200例结肠癌患者)，平均随访45个月(0.3～135个月)，直肠癌患者5年平均生存率为76.9％,结肠癌患者91.3%，腹腔镜组的生存率至少不比开腹组差。Weeks等［３］报道的COST试验较可靠的结果是统计研究了48个中心的863例结肠癌患者，平均随访4.4年，结果表明，腹腔镜与开腹结肠癌手术复发率相同，各肿瘤分期的总生存期与无病生存期相同。综上所述，腹腔镜结直肠癌手术5年生存期并不低于开腹手术，甚至Ⅲ期肿瘤的效果优于开腹手术，腹腔镜手术至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。
5 卫生学评价
瑞典Color试验［28］对腹腔镜结直肠癌手术98例与开腹手术111例术后12周的直接费用(住院费用与门诊费用)和间接费用(误工费等)进行卫生经济学评价，表明尽管腹腔镜组手术费用较高，但总费用无差异。冯波等［29］报告，相对于开腹直肠癌切除术，腹腔镜手术可通过减少药品费用、住院费用，缩短住院天数，加快床位周转，使卫生资源利用率更高,且能减少间接医疗费用。因此，腹腔镜结直肠癌手术并不增加患者的直接医疗成本，同时降低了患者的间接医疗成本，在总的经济负担上与开腹手术无显著差异。而且，腹腔镜手术由于技术优势，其直接医疗成本构成合理，还可通过加快床位周转，提高卫生资源利用率。
6 展望
近年已经完成的临床研究以及仍在进行的后续研究，正逐渐使腹腔镜结直肠癌手术的争论，有了明确可靠的结论，腹腔镜结直肠癌手术在技术上是可行的，在肿瘤根治方面是安全的，其近期疗效的优势已得到绝大多数医患人员的肯定，远期疗效也不逊于开腹手术，至少可以达到与开腹手术同样的肿瘤根治效果。而且不增加患者的直接医疗成本，甚至能降低患者的间接医疗成本，在总的经济负担上与开腹手术无显著差异，通过加快床位周转，还能提高卫生资源利用率。随着腹腔镜器械和腔内切割吻合器的应用以及腹腔镜结直肠癌手术操作的逐步规范与推广，腹腔镜结直肠癌手术将会成为结直肠癌的首选术式乃至“金标准”。
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