腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的配合体会

【关键词】  胆囊切除术 腹腔镜 胆道造影 护理

　　胆囊切除术后胆总管残余结石常有发生，特别在腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）术中，术者无法用手触摸胆管。为了避免LC术后胆管残余结石，减少患者痛苦，我院于2005年7月至2007年9月，共开展了238例LC，均术中常规行胆道造影。造影成功204例，成功率85.7%,了一些配合经验，现报道如下。

　　1  临床资料
   
　　本组238例均经术前腹部B超证实为胆囊结石，胆总管无结石不扩张。其中男70例，女168例。28～80岁，平均54岁。病史2～18年。肝功能正常，无黄疸及胰腺炎病史。

　　2  手术配合

　　2.1  术前准备  患者行右上肢静脉穿刺输液，麻醉插管前加压给氧时，常规压迫上腹部避免气体进入胃内。插管后放置尿管，患者取头高足低左侧斜卧位，左上肢放于身体左侧，中单固定，束带轻轻固定膝部。

　　2.2  洗手护士术中配合  提前15min洗手手上台准备器械。与巡回护士一起准备所用器械并核对无误，应特别注意将戊二醛所浸泡器械用无菌生理盐水反复冲洗干净，将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。配合医师常规皮肤消毒，铺无菌巾。

　　2.2.1  协助建立气腹  递11号刀片在脐上缘做1个10mm切口，刺入气腹针，连接气腹导管缓慢注入CO2。递10mm Trocar置入脐孔，接上气腹导管并置入腹腔镜。并协助配合穿刺其他Trocar。

　　2.2.2  术中胆道造影的配合  术者及助手用抓钳分别牵引胆囊低和胆囊颈。电钩解剖胆囊三角，分离出胆囊管及胆囊动脉。递施夹器，用生物夹夹闭胆囊动脉的近端，递电凝钩凝断胆囊动脉。紧靠胆囊壶腹部上钛夹，于钛夹下方5mm处剪开胆囊管一小口（约胆囊管直径的1/3），见胆汁溢出，备插管用。选择合适的输尿管导管排尽其内空气插入造影钳内，递给助手放至胆囊管切口处，递分离钳给术者夹住输尿管导管，插入胆囊管内10～15mm，用造影钳夹住胆囊管切口经导管注入无菌生理盐水，如无漏水，注入36%泛影葡胺10～20ml，排出腹腔气体，患者体位调至平卧头低足高位，抬高床位，推入X线机，开机照片，了解胆系情况。

　　2.2.3  胆囊切除术中的配合  胆道造影完成后，体位重新调至头高足低左侧卧位，递施夹钳上生物夹夹闭胆囊管近端，用剪刀切断胆囊管。递电凝钩剥离胆囊床，切除胆囊。阅片，若发现胆管结石，则行腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术。若胆系正常，递小纱布条或吸引器吸净液体，递胆囊抓钳将胆囊从脐上缘切口提出。彻底检查手术野，对于化脓性胆囊炎，结石嵌顿性胆囊炎，胆囊血管处理不满意，胆囊周围粘连严重者，均需常规放置腹腔引流管。

　　2.2.4  解除气腹，取出所有器械，清点物品数目，拔出Trocar，再次消毒皮肤后，递有齿镊，3?0可吸收缝合线缝合10mm切口皮下各层皮肤，5mm切口用弹性创可贴粘合。

　　2.3  巡回护士术中配合  根据患者的体重、体型、麻醉方式设定气腹压力，一般为8～13mm Hg，如气腹压力过低，则影响术野，过高对患者的通气及血液动力学则产生一定影响，心肺功能不全的患者易发生高碳酸血症及心律失常，巡回护士应密切观察病情变化。将胶片盒放置手术床的软垫下，调整至患者剑突为中心位置便于摄片。

　　3  护理体会
   
　　据报道［1］LC胆总管结石残留发生率为4%～6%，我院在开展术中胆道造影前发生1例LC术后胆总管残余结石，引发了医疗纠纷，后经处理治愈，但教训深刻。我们虽然没有术中C臂X线机但普通可移动X线机也能满足造影要求，我院238例LC插管造影成功204例，成功率为85.7%，值得向基层推广。
   
　　LC及术中胆道造影与传统开腹手术不同，它对手术护士的要求更高，配合者必需熟悉使用所涉及的各种设备器械，并能排解一些常见故障，使仪器设备始终处于良好的工作状态。也必须掌握一些影像学诊断知识，如胆管内的结石或气泡需鉴别时，可通过调整体位，使患者处于头高足低位，气泡会往上飘浮，而结石一般很少移动。部分患者术中胆道造影，会出现Oddi括约肌痉挛，可表现为胆总管下端狭窄，甚至完全阻塞，对于这类患者，可先经造影导管注入阿托品或654?2，再注造影剂，观察胆道通常情况。

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  　　［１］ 黄志强.手术后胆管残石的过去、现状与对策［J］.实用外科杂志，2000，20（9）：515.