腹腔镜胃袖套状切除减肥术

         作者：胡三元　Frezza EE　李峰　陈波

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜胃袖套状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）的减肥效果、术后并发症及其在临床中的应用。方法：分析2006年12月我院1例病态肥胖患者行腹腔镜胃袖套状切除术的临床资料。结果：该例病态肥胖患者行腹腔镜胃袖套状切除术后减重明显，无头晕、乏力等身体不适，未出现胃肠功能紊乱、营养障碍等并发症。结论：腹腔镜胃袖套状切除术是安全可行的，具有减重效果明显、并发症少等优点，可作为病态肥胖患者的理想手术方式。

【关键词】  腹腔镜术；胃袖套切除；肥胖症

　　Clinical analysis of laparoscopic sleeve gastrectomy in morbid obesity：with a report of one case

　    【Abstract】Objective:To evaluate the effect of weight reduction,postoperative complication and clinical application of laparoscopic sleeve gastrectomy（LSG） in morbid obesity.Methods:A retrospective study was performed on 1 case of morbid obesity with LSG in Dec.2006.Results:The patient got satisfactory weight reduction after the LSG,while dizziness,hypodynamia,stomach intestine disorder,nutritional disturbance and so on didn' t occur.Conclusions:LSG is safe and feasible,and it can be considered as therapeutic choice for mobid obesity.

    【Key words】Laparoscopy;Sleeve gastrectomy；Obesity

    随着腹腔镜外科技术的，腹腔镜减肥术得到迅速、广泛的开展，腹腔镜减肥手术有多种方式，其中腹腔镜胃袖套状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG）因具有减肥效果明显、并发症少等特点，被更多医师和患者所接受，逐渐成为腹腔镜肥胖症最受欢迎的一种术式。目前国内尚无该术式的报道，我院应用腹腔镜胃袖套状切除术治疗病态肥胖患者1例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料 

　　患者女，22岁，自幼肥胖20年余。身高170cm,体重129kg,BMI：44.6kg/m2，腰围W：103cm，臀围H：130cm，腰臀比：W/H79.2。患者ACTH、皮质醇化验，垂体、肾上腺CT检查等未见异常，为单纯性肥胖。决定行腹腔镜胃袖套切除术，见图１。

　　１.２  手术方法 

　　患者取仰卧位，首先置入胃镜，见胃粘膜皱壁光滑完整，胃蠕动良好，胃镜可顺利通过幽门进入十二指肠降部。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，首先取左肋缘下锁骨中线处作一0.5cm切口，置入气腹针，充入CO2气体，维持压力在18mm Hg，于脐上5cm偏左置入5mm Trocar及腹腔镜，在腹腔镜监视下在剑突下偏左、右肋缘下2cm锁骨中线和左、右肋缘下腋前线处分别行10、5、5和5mm横行切口，置入相应Trocar及操作器械（见图２、图３）。见胃形态、质地无明显异常，首先显露并提起胃结肠韧带，距幽门上8～10cm处沿胃大弯血管弓内向上用超声刀切断胃网膜左血管，并切断胃脾韧带，注意保护脾脏。向上游离至贲门左侧，将胃大弯侧完整游离。置入60mm Endo?GIA，在胃镜引导下，距胃镜约1cm处距幽门上8cm沿胃大弯侧向上纵行断胃至胃底，切除约70％的胃。置入Endo?Stitch,仔细缝合闭合切割处。检查无出血后，胃周注水，胃镜下向胃充气，仔细检查后无气泡逸出。于胃切割闭合处放置腹腔引流管一根引出体外并固定。切除胃送病理。手术顺利，出血约10ml，手术时间约130min。

　　２  结  果

    术后第1天中午拔除胃管，第2天进流质饮食，无并发症发生，术后第7天出院。术后食欲下降明显，无饥饿感，少量饮食即饱胀感，工作生活未受到影响，活动量明显增加，未出现头晕、乏力等不适，多次肝功、肾功及营养学检查未见明显异常。出院时体重减少6斤，术后第1个月体重减少12斤，第2个月减少10斤，第3个月减少8斤，第4个月减少8斤，第5个月减少10斤，第６个月减少１０斤，第７个月减少８斤。

　　３  讨  论

    随着腹腔镜外科技术的不断发展，20世纪80年代末，腹腔镜开始引入肥胖外科，它不但可以取得传统开放手术的减肥效果，而且具有创伤小、康复快、疤痕小等微创优点，更容易被患者接受，目前所有的以减肥为目的的胃手术都可以在腹腔镜下完成，最为流行的手术方法主要有：腹腔镜垂直束带胃成形术［１］、腹腔镜可调节捆扎带胃减容术［２］、腹腔镜胃旁路术［３］、腹腔镜胃袖套状切除术［４，５］。各种术式都有自己的优缺点：（1）腹腔镜垂直束带胃成形术具有减重效果明显，无明显营养不良等优点，但手术操作复杂、费时，围手术期可出现吻合口漏、狭窄、溃疡等并发症，远期可出现装订线松解、胃漏等严重并发症；（2）腹腔镜可调节捆扎带胃减容术是最简单、最安全的减肥手术，并发症少，无死亡病例，但捆扎带植入胃壁腐蚀后会引起出血；捆扎带移位造成减肥失败，需再次手术；术后患者有放松捆扎带的倾向，因此该术式要求患者有一定的“自律性”；（3）腹腔镜胃旁路术在各种腹腔镜减肥手术中见效最快，减重最明显，术后1年内患者平均减去多余体重的69%～77%，但手术过程较复杂，有较高的围手术期并发症及死亡发生率，术后部分患者因营养缺乏需终生服药治疗［６］。目前该手术仅用于BMI>50kg／m2的超级肥胖患者。

　　３.1  LSG的优缺点 

　　LSG最早由美国的Regan等［７］于2001年开展实施，接受该手术的患者术后体重减轻明显，并发症少，并且对术前长期并存的一些慢性疾病有很好的改善作用，如：糖尿病、血脂异常、高血压、关节疼痛、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等都能得到明显且长期有效的改善。临床随访资料显示［８］，术前体重指数平均在50.03kg/m2以上的肥胖患者，术后体重减轻指数(excess weight loss,EWL)，即减重数占超重数的百分比，6个月后为45%，12个月后为49.07%，18个月后达55.75%。上述指标虽然低于腹腔镜胃旁路术，但明显高于其他术式［９，１０］。本组患者６个月后EWL为4５.３%，７个月后达５１.６％。此外，近几年肥胖研究领域的一个热点问题是激素ghrelin［１１］(生长激素促分泌素受体GHS?S的内源性配体)，该激素主要在胃底部产生，能显著促进生长激素的分泌，还能影响中枢神经系统，增加食欲，减少脂肪的利用，将胃底切除后该激素分泌减少，患者很快产生饱食感。术后患者血液中ghrelin水平明显低于其他术式组的患者［１２］，这就意味着腹腔镜胃袖套状切除术后患者在长期减重过程中具有明显优势。ＬＳＧ术后胃漏、出血、残胃扩张、倾倒综合征、贫血、Crohn病、感染等并发症发生率低、零死亡率、住院时间短［１３］，且术后残胃功能良好，可进固体饮食，不会导致胃肠功能紊乱，极少发生营养障碍［５］。

    腹腔镜胃袖套状切除术同时也不可避免的存在着一些缺点及并发症，主要是:残胃漏、残胃扩张再手术、戳孔疝、术后胃食管返流(gastroesophageal reflux disease,GERD)及手术本身不可逆性［５］。但临床资料表明，残胃漏、残胃扩张再手术发生率明显低于其他术式［５，１３］；术后1年胃食管返流发生率较腹腔镜可调节捆扎带胃减容术高［１４］，但3年后其发生率明显低于腹腔镜可调节捆扎带胃减容术。戳孔疝是各种腹腔镜手术均可能出现的并发症，但较常规开腹手术的发生率低。

　　３.2  ＬＳＧ并发症的预防 

　　ＬＳＧ术后会因残胃扩张而导致饮食增加，体重反弹，动物实验采用聚四氟乙烯双重网状补片将残胃加以包绕固定，术后病理解剖证实该方法不但能保留良好的胃功能，而且不会引起胃扩张［１５］。上述资料显示该方法用于肥胖患者是可行的。为防止术后出现戳孔疝，目前术中已经采用一种粉碎搅拌器，自欲取出标本的戳孔置入，将标本绞碎后取出，采用这种器械可以降低常规取标本时因标本过大而扩大戳孔、损伤腹壁，后戳孔疝的发生率［１６］。

　　３.3  ＬＳＧ的适应证与禁忌证 

　　其具有与其他腹腔镜减肥术式相似的适应证［１７］：(1)患者18～55岁；(2)BMI≥40kg/m2或BMI为35～40kg/m2,且伴有肥胖相关疾病或心理障碍；(3)无内分泌系统疾病（主要排除甲状腺功能低下和库欣综合征）；(4)无主要精神疾病、酒精及药物滥用；(5)保守治疗失败者；(6)主要器官功能无严重异常，能耐受手术。尤其对于体重指数＞50kg/m2的肥胖患者是理想的手术方式。本组患者BMI 44.6kg/m2，各种化验及辅助检查示无其他系统疾病，为单纯性病态肥胖，因此该患者具有极强的腹腔镜袖套状切除术的手术指征。此外，对于腹腔镜胃束带成形术效果不理想或失败的肥胖患者来说也不失为一种可选择的再手术方式［１８］。腹腔镜胃袖套状切除术的禁忌证同其他手术方式，需要注意的是食管裂孔疝不是手术的绝对禁忌证（裂开疝＜5cm）。

　　３.4  ＬＳＧ患者的饮食与补液 

　　手术方式的选择对患者减重效果起到决定性作用，术后饮食与补液对患者的预后同样也起到重要作用。腹腔镜胃袖套状切除术后患者的饮食与补液有严格的要求［５］，具体如下：（1）术后第1天：喝30～50ml造影剂，如无胃漏，则每半小时喝30ml白开水，喝2h，休息2h，如此交替进行；之后几天每半小时喝60ml，连续喝2h，休息2h再继续;(2)术后第2～4天可以进流质饮食，如茶水、汤、果汁等，不能含任何残渣，不能喝可乐等含气体的饮料；（3）第5天开始进半流质饮食，如煮烂的面条、稀饭，不能吃肉；（4）术后2～3周以后恢复普通饮食，可以吃肉食。同时严格根据患者体重进行静脉补液，补充一定的脂肪乳、氨基酸，并定期复查血常规、肝功、肾功、生化等，根据检查结果决定是否补充蛋白、维生素及微量元素等。本组患者术后第１天早上排气，中午拔除胃管，第2天饮白开水300ml，第3天进食米汤300ml，第4天进食果汁、酸奶500ml，第5天进食米饭、面条500ml，第7天出院。术后患者食欲下降明显，无饥饿感，少量饮食即出现饱胀感，出院后最初一个半月内饮食1次/d，此后2次/d，饮食成份由果汁、面条逐渐过度到蔬菜、肉类。

　　３.5  ＬＳＧ患者围手术期药物的使用 

　　病态肥胖患者常合并有多种疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、胃食管返流等，术前应加强控制，改善全身各器官功能，予以降压、控制血糖、血脂药物，对于胃食管返流患者，症状明显者给予抑酸、胃粘膜保护药物。术前3d口服肠道抗生素，术后继续药物支持，体温正常3d后可予以停药，可酌情给予抑酸、胃粘膜保护药物，如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，减轻患者胃部不适。此外，还应给予化痰、止咳药物，防止咳嗽时腹部用力造成胃吻合口漏及腹部戳孔疝。本例患者按照上述用药，术后5d全部停药。

　　３.6  LSG术后随访 

　　术后必须做到定期随访［19］，以了解患者减重疗效、饮食习惯的改变，有无腹痛、腹胀、返酸等消化系统症状，是否出现乏力、头晕、心慌等营养不良、贫血症状，活动、睡眠及大小便有无异常。了解上述情况，对于手术方式的改善和并发症的预防会起到积极的促进作用。如果出现上述某些症状，应及时对患者进行相关检查，包括肝、肾功能及营养学方面的检查，必要时行消化道钡餐检查，了解消化道有无功能性改变，寻找病因，予以对症处理。此外，要正确指导患者的饮食，鼓励患者积极进行适量的活动［20］，只有把饮食与活动结合起来，才能长期有效的减轻体重，减少术后并发症，改善全身状况。本例患者术后一个月内晨起时常出现胃部疼痛，能耐受，可自行缓解，无腹胀、返酸等不适；活动后出现乏力、头晕，无心慌，各项化验检查未见明显异常，全消化道钡餐检查亦无异常发现，综合考虑患者出现上述症状为胃大部切除后短期适应性差所致。此后定期随访患者，上述症状逐渐减轻，复查各项指标均正常。该患者平均减重5kg/月；小便术后次数增加，10次/d左右，尿量多，色正常，尿常规无异常；术前有腹泻史，腹泻时5次/d左右，术后减至2次/d左右，黄色成形。活动量逐渐增多，乏力状况逐渐减轻，未再头晕。

    腹腔镜胃袖套状切除术后患者减重迅速、明显，胃功能良好，胃漏、出血、残胃扩张、倾倒综合征、贫血、Crohn病、感染等并发症的发生率低、无死亡病例，极少发生营养障碍。目前已经被越来越多的临床医师所接受并实施，成为独立的腹腔镜肥胖手术方式［21，22］。

【】
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