腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术与无张力疝修补术的随机对照研究

            作者：汤治平　谭敏　张金成　丁纪伟　梁志宏　王立勋

【摘要】  　　目的： 研究腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（totally extraperitoneal prosthetic,TEP）在临床应用中的价值。方法：71例成人腹股沟疝患者前瞻性随机分成两组，分别进行TEP和无张力疝修补术(Lichtenstein)。TEP组35例，Lichtenstein组36例。手术后1周和1年内对患者作出临床观察和评估，并在3个月和1年时进行电话及门诊随访。观察指标为：手术时间、使用镇痛药物的频率、下床活动时间、住院天数、并发症、暂时性神经感觉异常、正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间、疝复发。将两组数据进行统计学处理和分析。结果：使用镇痛药物的频率、下床活动时间、住院天数、恢复正常活动时间、腹股沟疼痛持续时间、并发症方面TEP组优于Lichtenstein组，有显著性差异(Ｐ<0.05)。手术时间、复发例数TEP组少于Lichtenstein组，但无统计学差异。结论：TEP对于复发疝、老年人疝以及双侧疝更加具有优势。但TEP手术费用较高、需要腹腔镜等设备、学习曲线较长，这些可能是目前TEP尚未广泛开展的主要原因。我们认为，缩短TEP学习曲线的关键在于掌握手术空间的建立，腹白线中隔是影响手术空间建立的主要因素，打开下方部分腹白线中隔是手术的要点。

【关键词】  腹腔镜术；疝，腹股沟；疝修补术；随机对照研究

　　Randomized comparative study on totally extraperitoneal prosthetic and tension?free herniorrhaphy

   
　　【Abstract】Ｏbjective:To study the value of totaly extraperitaneal prosthetic(TEP)in the treatment of hernia.Methods:Seventy?one cases with adult inguinal hernia were randomized in two groups.35 cases received the laparoscopic repair with TEP.36 cases were repaired with tension?free herniorrhaphy（Lichtenstein）.The observe period was within 1 week to 1 year in two groups and the patients were followed?up by telephone or consultation in out?patient clinic between 3 months and 1 year after operation.Results:The frequency of using analgesic drugs,duration in hospital,pain time in TEP was more satisfactory than those in the other group.There was a significant difference in two groups.There was no significant difference in two groups in operation time,complication and recurrence rate.Conclusions:Compared tension?free heniorhaphy,the TEP is more advantageous in recurring hernia,hernia in aged people and hibateral.The key to shorten the period of learning?curve is to establish the effective operating space and master the technology.

    【Key words】Ｌaparoscopy;Hernia,inguinal;Ｈerniorrhaphy;Ｒandomized comparative study

    近20年来，无张力修补手术在发达国家已经成为腹股沟疝的重要手术，我国亦迅速增加［1］。随着腹腔镜手术的，改变了传统腹股沟区手术的入路和修补部位，各种腹腔镜腹股沟疝修补术式亦相继出现，如完全腹膜外疝修补术（totally extraperitaneal prosthetic,TEP) 、经腹腔腹股沟疝修补术、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术等。由于TEP不需进入腹腔，且能使用大块的网片对疝内环修补而备受青睐［２］。目前，各种腹腔镜腹股沟疝修补术的回顾性报道较多［３］ ，但有关前瞻性的报道较缺乏。本研究应用前瞻性、随机化的方法，对TEP与开放腹股沟疝手术（Lichtenstein)进行了比较。现将结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.１  临床资料 

　　我们把2002年3月～2005年3月71例成人腹股沟疝患者随机分成两组，分别进行TEP和Lichtenstein手术，TEP组35例中男３２例，女３例，２１～８６岁，平均５２岁，疝分型Ⅰ型６例，Ⅱ型１６例，Ⅲ型９例，Ⅳ型４例；Lichtenstein组３６例中男３１例，女５例，１８～８５岁，平均４９岁，疝分型Ⅰ型９例，Ⅱ型１７例，Ⅲ型８例，Ⅳ型２例。疝分型按中华医学会疝和腹壁外组2004年1月制定的成人腹股沟疝股疝手术治疗方案（修订稿）中的分型法［４］。参加手术的外科医师有如下要求：作为主刀参加Lichtenstein手术30例以上，参加腹腔镜疝手术10例以上，均由同一组医师完成。

　　１.２  手术方法 

　　（１）Lichtenstein手术：采用持续硬膜外麻醉，平行腹股沟韧带上方1.5cm斜切口，剥离疝囊或当疝囊较大时，横断疝囊近端缝合封闭后自内环口推回腹腔，网塞填至疝环下，缝合2～3针固定，游离精索，把网片平放在精索后方，网片与腹内斜肌、联合肌腱、耻骨结节、腹股沟韧带等缝合固定4～6针，网片上缘剪开，包绕精索，缝合固定网片，精索经过网片的间隙松紧适度；Ⅰ～Ⅳ型疝均使用网片，Ⅰ、Ⅱ型不用网塞，Ⅲ、Ⅳ型使用网塞，周围腹横筋膜变薄的病例，使用双层网片修补；（２）TEP手术：持续硬膜外麻醉，术者位于疝对侧方。脐下缘小切口长1.8cm，切开皮肤及疝侧腹直肌前鞘，向下经腹直肌与后鞘之间，用手指在此间隙尽量分离，疝侧脐水平旁分开4.0～5.0cm，下方超过腹直肌后鞘进入腹膜外间隙，推开腹白线中隔至对侧腹直肌后鞘，再进行对侧的分离，组织平面分离完成后置入一带有螺旋外套的10mm Ｔrocar。脐水平左右旁约5cm处各置入5mm Ｔrocar，作为操作孔。注入二氧化碳，压力10mm Hg，进30°腹腔镜。若腹白线中隔难以推开时，可通过疝侧脐旁的操作孔用电剪切开部分腹白线中隔，进而放置对侧的操作孔。在腹腔镜下仍用电剪切开腹膜外疏松组织分离扩大腹膜外间隙，找到疝囊，分离出疝囊外侧的腹膜外间隙，用电剪切开腹膜与腹直肌后鞘的紧密结合部，扩大空间。用两把分离钳将疝囊与精索分开，拉出疝囊。若疝囊不能完整拉出时，可结扎疝囊，远端切断。继续游离腹膜前方，扩大腹膜外间隙，外至髂棘、内至整个耻骨、下至髂血管水平。放入约12cm×14cm大的疝修补网片，将其平整置于腹膜外间隙，遮挡整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环。

　　１.３  观察指标 

　　手术时间，使用镇痛的频率，下床活动时间，住院天数，手术并发症，正常活动时间，腹股沟疼痛持续时间，疝复发率。

　　１.４  随访 

　　术后3月和1年进行门诊和电话随访，随访率为94.3％。

　　１.５  统计学处理 

　　采用SPSS 10.0统计软件进行处理。

　　2  结  果

    TEP组35例均未中转开腹，亦未转其他入路手术。ＴＥＰ组在使用镇痛药物频率（０.３次 vs.1.2次）、下床活动时间（16h vs.37h）、住院天数（４d vs.9d)、恢复正常活动时间（１１d vs.2０d)、腹股沟疼痛持续时间等方面均优于Lichtestein组（Ｐ＜０.05），在手术时间（55min vs.65min）、复发例数（0 vs.1例）方面虽亦优于Lichtestein组，但两者差异无显著性（Ｐ＞０.05）；并发症（10例vs.7例）方面差异亦无统计学意义。

　　３  讨  论

    Lichtenstein与TEP是两种不同入路的术式，Lichtenstein是经过体表进入腹股沟管，通过缩窄疝环口以及修复腹股沟管后壁而达到修补的目的［５］。而TEP是经脐下缘切口进入腹膜前区域到达下腹壁的后方以及髂血管的前方，这个区域是腹股沟疝（斜疝、直疝、股疝）发生的初始部位，由于TEP使用大网片对这个区域进行较广泛的修补，故能有效的治愈和预防腹股沟疝的发生［６］。并且TEP不受腹股沟管条件的影响，对复发疝、巨大疝、老年人疝以及双侧疝修补的优势尤为明显。术后Lichtenstein组在使用镇痛药频率、卧床时间、恢复正常活动时间以及腹股沟区疼痛持续时间均高于TEP组，除切口较大原因外，还可能是开放手术中使用的修补材料在腹股沟管内对精索的刺激和挤压作用［７］，另外，开放手术时对腹壁各层组织较广泛的分离也是导致疼痛比TEP重的原因之一。

    无张力疝修补组的并发症表现为切口硬结、感染、血肿及阴囊血肿、深静脉栓塞、肺部感染等，TEP组的并发症表现为皮下及阴囊气肿、血清肿，以及暂时性神经感觉异常。皮下及阴囊气肿症状轻微，1～2d自行消退，许多不将其列为并发症［２］。暂时性神经感觉异常2～4周后可自行缓解，可能原因是在分离腹膜或因补片术后粘连刺激了腹外侧皮神经和生殖股神经的股支所致［8］，但如使用内镜疝钉固定补片时不慎把上述神经钉住，就会导致腹股沟持续性疼痛。本组不使用疝钉固定补片，暂时性神经感觉异常出现2例，血清肿2例，B超检查后认为均无需再次手术，只使用注射器穿刺抽出积液后痊愈。

    我们认为TEP操作时应充分游离腹膜前间隙，使用大网片覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环所处区域，补片上缘与联合肌腱至少有5cm的重叠，补片内侧覆盖对侧耻骨结节，补片下缘至少超过Cooper韧带下方4cm，重视腹膜的深部游离（显露髂血管后再游离3cm），补片下缘向深部插入，补片放置平整无折叠、不易移动。由于纤维组织会很快穿透网孔，可将网片与腹膜及腹壁紧密相贴，以阻挡内脏的疝出，即使不用疝钉固定补片，亦不必担心出现疝复发。

    TEP手术费用较高、需要腹腔镜等设备、学习曲线较长，这些可能是目前TEP尚未广泛使用的主要原因。我们认为TEP的技术并不复杂，缩短TEP学习曲线较长的关键在于掌握手术空间的建立，腹白线中隔是影响手术空间建立的主要因素，所以打开下方部分腹白线中隔是手术的要点。

【文献】
  　　［１］Edwards CC,Bailey RW.Laparoscopic hernia repair the learning curve［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(3):149?153.

　　［２］陈焕伟,甄作均,苏树英,等.腹腔镜腹股沟疝修补术:附176例报告［Ｊ］.普通外科杂志,2003,12(11):841?843.

　　［３］汤治平,叶宁,陈建安,等.TAPP 26例临床分析［Ｊ］.中国内镜杂志,2001,７（6）:100?101.

　　［４］中华医学会外会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝股疝手术方案(修订稿)［Ｓ］.腹部外科,2004,１７（1）:63.

　　［５］马颂章.无张力疝修补术的一些问题［Ｊ］.中国实用外科杂志,2001,21(2):67?68.

　　［６］王存川,乔巨峰,李谦,等.腹腔镜腹股沟疝修补术50例临床分析［Ｊ］.中国实用外科杂志,2001,2１（２）:88?90.

　　［７］Collaboration EH.Laparosopic compared with open methods of groin hernia repair:systematic review of randomized controlled trals［Ｊ］.Br J Surg,2000,87(7):860?867.

　　［8］郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨［Ｊ］.腹部外科,2004,17(1):11?12.