腹腔镜超声检查在胆囊切除术中的临床应用
作者：韩朝阳，王红军，付艳忠
【摘要】目的：探讨腹腔镜超声检查（ＬＵＳ）在腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中的临床应用价值。方法：对１６８例LC患者同时行ＬＵＳ。结果：ＬＵＳ与术前Ｂ超和ＣＴ比较，其胆囊、胆管疾病阳性检出率分别为１００％（１６８／１６８）、９2％（１55／１６８）、９0％（１51／１６８）。结论：ＬＵＳ在胆系占位病变的阳性检出率高于Ｂ超和ＣＴ（Ｐ<０.05）。在判断胆道系统的解剖结构和胆总管残石方面可与术中胆管造影术（ＩＯＣ）相比美，但更简单、安全、省时、并可减少胆道损伤，为胆道探查术提供重要指征，降低了胆道残石和阴性胆道探查术的发生率。
【关键词】超声检查；胆囊切除术，腹腔镜
The application of laparoscopic ultrasongraphy in cholecystectomy
【Abstract】Ｏbjective: Ｔo explore applied value of laparoscopic ultrasongraphy (LUS)in laparoscopic cholecystectomy.Methods:LUS has been applied in 168 cases of laparoscopic cholecystectomy.Results:The positive rate in making sure the LUS,BUS and CT in examinating gallbladder diseases and cysticduct diseases is 100%(168/168),92%(155/168) and 90%(151/168). Conclusions: The positive rate of LUS in examining space occupying lesion of gallbladder is higher than that of BUS and CT.The anatomy of biliary duct and the residual calculi of choledochus it has the same effect as in traoperative cholangiography.It has merits of simplicity,safety,timesaving, reducing and preventing the trauma of biliary duct,providing the important guideline for common bile duct exploratio(CBDE) and reducing the occaring of retained stones.
【Key words】Ultrasongraphy;Cholecystectomy,laparoscopic
腹腔镜手术以其创伤小、痛苦轻、康复快等优点已广泛应用于胆囊切除术中。一些病例因合并胆囊三角区粘连或过于肥胖造成腹腔镜胆囊切除术（LC）术中解剖不清或合并肝内外胆管结石术前未能预先诊断，导致术者常需借助于腹腔镜术中胆道造影（ＩＯＣ）了解胆总管、肝总管和胆囊管的相互关系、有无梗阻、有无胆道损伤等，而ＩＯＣ却有需时长、费用高、操作不便、对胆总管内细小结石的敏感度不高等缺点。本研究用腹腔镜超声（ＬＵＳ）解决了上述问题，并探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
11 临床资料
本组１６８例患者中男５８例，女１１０例，２７～８０岁，平均５４５岁。术前均行Ｂ超、胃肠钡餐和口服造影剂胆囊造影，部分行核素肝胆动态检查和ＣＴ检查，诊断为胆囊结石１２３例，慢性胆囊炎１７例，胆囊息肉２８例。
１２仪器与设备
腹腔镜超声成像系统（由数字式视频摄像系统、腹腔镜高分辨力超声系统和数字式双图像显示系统组成），１０mm腹腔镜，超声探头为小凸阵探头，长３１０mm，直径１０mm，为硬直机械前视扇扫探头，前视范围９０°，左右可调１°～４５°。频率８mHz,扫查深度６cm。
１３手术方法
患者取平卧位，采用气管内插管静脉复合麻醉，标准四孔法，气腹压力１２～１４mm Hg，经剑突下套管置入ＬＵＳ探头，置于第４、５肝段膈面，能清楚显示胆囊及肝门部结构，注意观察胆囊大小、形态及其内容物性质，也可将探头直接置于胆囊壁上扫查，随后向下移至哈氏囊及胆囊管，辨认胆囊管与肝总管汇合处，在肝门部沿着肝、十二指肠韧带前外侧扫查，注意避免加压以防压扁胆管。先横切扫查，以门静脉作为解剖标志，可见门静脉、胆总管和肝动脉横断面呈典型的“米老鼠”征或“熊猫”征，再将探头旋转９０°沿胆管长轴纵向扫查自肝门到十二指肠开口。扫描过程中注意观察胆囊内有无结石、息肉；胆囊管有无结石嵌顿；胆管有无结石、变异；特别注意胆总管下端的结石或炎性狭窄。
2 结果
本组１６８例胆囊占位性病变（结石、息肉）患者，ＢＵＳ阳性检出率为９２％（１55／１６８）；ＣＴ为９0％（１51／１６８）；ＬＵＳ为１００％（１６８／１６８）。ＬＵＳ在胆系占位病变的阳性检出率高于Ｂ超和ＣＴ。本组１６８例ＬＵＳ中，成功完成ＬＣ手术１６４例（成功率９７６％）。４例中转开腹，包括２例ＬＵＳ检出胆总管泥沙样结石；１例Mirizzi综合征（Ⅱ型）；１例因右上腹广泛粘连、瓷化胆囊、Calot三角呈冰冻状态。另外１例胆囊结石并胆总管下端1枚直径０５cm结石患者，于ＬＣ术后2d行ＥＲＣＰ取出术。
３ 讨论
目前，ＬＣ已成为胆囊良性疾患的首选术式，是治疗结石性胆囊炎的金标准［１］，然而随着该手术方法的广泛开展，由其引起的胆管损伤以及胆管结石遗留的机会也随之增多，如何防止胆管损伤以及减少胆道残石则成为腹腔镜外科医师探讨的重要课题。虽然胆道造影在这方面起到了较大的作用，但由于有一定的失败率、假阳性和阴性发生率，耗时相对较长，只能分离出胆囊管后才能检查，有可能导致胆管损伤及出血等并发症，其临床应用受到了一定的限制。而腹腔镜术中超声检查的应用则完全可以达到与术中胆道造影相同的目的［２］。
本组１６８例LC患者同时行ＬＵＳ检查，常规扫查胆囊、胆囊管、肝总管及胆总管，９８％胆总管可得到良好的全程显像。在行ＬＵＳ时为使肝外胆管图像更为清晰,可在肝下充注生理盐水，超声探头勿直接压迫胆管，以免其受压后影响胆管直径测量结果的可靠性。当十二指肠球部气体影响胆总管下端显像时，可用鼻胃管抽吸，并以探头轻轻压迫将气体驱除。对于胆总管下端显像仍不理想的患者，Barteau等［３］提出经胆囊管插管向胆总管注入生理盐水，使胆总管充盈后即可改善其下端的显像，但这就要先分离胆囊管，操作较麻烦，我们认为，操作时当探头探测至十二指肠上缘与胆总管相交处时，以顺时针方向在胆总管表面滑动，可使绝大多数胆总管的胰内段显示满意，对诊断胆总管病变的敏感性较经腹壁超声高。
ＬＣ术中由于炎症粘连等原因而致使Calot三角区显示不清时，常常影响胆囊管的分离。ＬＵＳ能较好地显示胆囊管与肝外胆管之间的解剖关系，术者借助ＬＵＳ对胆道树的准确定位，顺利完成７例因Calot三角区炎症而致解剖不清的ＬＣ，然而由于超声切面的局限性，仅能提供胆道系统一些孤立的切面图像，而缺乏对胆囊、胆囊管、肝总管和胆总管整体结构的显示，因此要求术者具有一定的超声诊断水平。
腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术相结合，解决了腹腔镜手术医师不能用手触诊的最大缺点。由于腹腔镜超声检查的探头与组织器官直接接触，避免了腹壁、肠内气体的干扰，同时采用高频超声探头，能产生高清晰度图像，使术者能同时观察器官表面和组织内部结构，从而提高了诊断准确率并提供了指导和改变手术方式的依据。因此腹腔镜超声在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。
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［１］Spemer Sj,Womock GA.Brief history of eddoscopy laparoscopy and laparoscopic cholecystectomy［J］.J Laparoendosc,Adv Surg Tech,1997,7960：367-373.
［２］Siperstein A,Peral J,Macho J,et al.Comparison of laparoscopic ultrasonography and fluorocholangiography in 300 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc,1999,13(1):113.
［３］Barteau JA,Castro D,Arregui ME,et al.A comparison of intraoperative ultrasound vs cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc,1995,9:490-496.
