不同ＣＯ２气腹压力对各年龄段患者手术期间呼吸系统参数的影响

【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）在不同ＣＯ２气腹压力下对不同年龄段患者围手术期呼吸系统各参数的影响。方法：择期行腹腔镜胆囊切除术９０例。按年龄分为３组，２０～４０岁为中青年组，４０～６０岁为中老年组，>６０岁为老年组，每组３０例，各组按压力不同分Ａ组（气腹压力８～１２mm Hg）、Ｂ组（气腹压力１４～１６mm Hg）两组，每组１５例，各组间性别，体重无统计学差别。观察各年龄段在不同气腹压力下各时点（气腹前１０min、气腹后１０、２０、３０min、放气后５min）呼吸系统参数（PETＣＯ２、Paw、MVE、VＣＯ２、VＯ２）的变化情况。结果：中青年组和中老年组：在Ａ组、Ｂ组气腹注入后，呼吸系统各参数均有显著变化（Ｐ<0.01），Ａ、Ｂ两组间比较差异无显著性（Ｐ>0.05）。老年组：在Ａ组、Ｂ组气腹注入后，呼吸系统各参数均有显著变化（Ｐ<0.01）。Ａ、Ｂ两组间比较差异显著（Ｐ<0.01）。结论：（１）ＣＯ２气腹时间延长，会直接影响呼吸系统各参数的变化；（２）ＣＯ２气腹压力增加，会直接影响呼吸系统各参数的变化；（３）随时间延长气腹压力的变化对于中青年组、中老年组呼吸系统参数的影响差异无显著性，如果是健康机体，肺功能正常，手术可根据需要选用任一组气腹压力；（４）老年组气腹压力的变化随时间延长对呼吸系统各参数的影响差异显著。建议最好使用低气腹压力，以８~１２mm Hg为宜。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；ＣＯ２气腹；麻醉，全身；呼吸功能试验

　　Ｔhe effects of LC on respireation system parameters of patients with different ages under defferent ＣＯ２ insufflation pressure during perioperative period

　　【Abstract】Ｏbjective:To investigate the effects of LC on rspireation system parameters of patients with different ages under different ＣＯ２ insufflation pressure duing perioperative period.Ｍethods:Ninety patients were divided into 3 groups of 30.Each group was randomly divided into 2 subgroups of 15 according to different pressures:group A (insufflation pressure 8１２mm Hg),group B(insufflation pressure 1416mm Hg)to observe the chang of respication system parameters (PETＣＯ２,Paw,MVE,VＣＯ２,VＯ２) of patients with differen ages at the point of differen insufflation pressure (before insufflation 10min ,after insufflation 10,20,30min,after withdrawal of ＣＯ2 insufflation 5min).Ｒesults:Adult patients(2040y) and elder patients(4060y):after the input of insufflationsgroup A,group B,the respiration system parameters all changed dramatically（Ｐ<0.01） while there was no significant difference between group A and group B（Ｐ>0.05）.Aged patients(>60y):after the input of insufflationsgroup A,group B,the respiration system parametes all changed dramatically（Ｐ<0.01）and there was significant difference between group A and group B（Ｐ<0.01）.Ｃonclusions:(1)CO2 insufflation lasting longer affects the change of respiration sysytem parameters diredtly;(2)CO2 insufflation pressure's increase affects the change of respiration system parameters directly;(3)The change of insufflation pressure has little influence on respiration system parameters for adult patients(2040y),elderly patients(4060y)with time lasting loger any group of insufflation pressure can be applied for a healthy body with normal lung function in an operation;(4)As for aged group(>60y),the change of insufflation pressure has great influence on respiration system parameters.The use of insufflation with low pressure(812mm Hg)is suggested strongly.

　　【Ｋey words】Cholecystectomy,laparoscopic;CO2 insufflation;Anesthesia,general;Respiratory function tests

　　2０００年１０月至２００４年１２月本院收治腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）患者９０例，我们将CO2气腹对呼吸系统各参数影响的有关资料进行了分析报道如下。

　　１资料方法

　　１１ 临床资料                                 

　　选择ＡＳＡⅠ～Ⅱ级单纯胆囊切除术患者９０例，按年龄分为３组，中青年组２０～４０岁、中老年组４０～６０岁、老年组>６０岁，每组３０例，各组再按压力不同分为Ａ组（气腹压力８～１２mm Hg）、Ｂ组（气腹压力１４～１６mm Hg），平均气腹时间（４５±20）min，每组１５例。各组间性别、体重无统计学差别，术前胸部Ｘ线，心电图，肝肾功能，心肺功能均正常。

　　１２监测                                

　　两组患者均用北美Drager 2A型多功能麻醉呼吸机持续监测气道峰压（Paw）、呼出分钟通气量（MVＥ）、呼吸末ＣＯ2分压（PETＣＯ2）。分别在气腹前１０min、气腹后１０、２０、３０min、放气后５min记录各监测值。通过公式机体氧耗量（ＶＯ2）和ＣＯ2排除量（ＶＣＯ2）。

　　１３ 统计学处理                                

　　用ＳＰＳＳ　１１０软件包进行统计学分析，数据以(±s)表示，Ａ、Ｂ两组间比较用t检验，Ａ、Ｂ两组与气腹前１０min比较采用重复测量资料的方差分析。

　　２  结果

　　２１中青年组、中老年组各指标的测定结果见表１、２ 。表１ 中青年组患者呼吸系统各参数在不同时点的变化(略)表２ 中老年组患者呼吸系统各参数在不同时点的变化(略）

　　患者气腹前Ａ、Ｂ两组呼吸系统各参数组间比较差异均无显著性（Ｐ>0.0５）。气腹后Ａ、Ｂ两组呼吸系统各参数与气腹前相比均有显著差异（Ｐ<0.01），Ａ、Ｂ两组比较，Ｂ组呼吸系统各参数引起的变化比Ａ组明显，但Ａ、Ｂ两组间比较无显著差异。                                                                                                        
　　２２ 老年组各指标的测定结果见表３。表３ 老年组（>6０岁）患者呼吸系统各参数在不同时点的变化(略)                               

　　Ａ、Ｂ两组患者气腹前呼吸系统各参数组间比较均无显著差异(Ｐ>0.05)。气腹后Ａ、Ｂ两组与气腹前比较均有显著差异（Ｐ<0.01），气腹后各时点与气腹前比较Ａ、Ｂ两组都有不同程度的增高（Ｐ<0.01）并持续至放气后５min。可明显看出，Ａ组患者气腹后各监测值变化幅度远不如Ｂ组大，同时Ａ、Ｂ两组比较有极显著性差异（Ｐ<0.01）。

 
　　３ 讨论

　　ＣＯ２气腹是腹腔镜手术显露的主要方法，它的生效应对操作此技术的外科医师密切相关。ＣＯ２气腹造成不良反应的程度可从较小到致命，有些不良影响是可预料的生理学上的反应，有害作用是罕见的。

　　对中青年人、中老年人呼吸功能正常的机体，在气腹压力逐渐增加过程中，呼吸系统各参数也相应变化，但这种变化仍在正常范围。本研究结果表明，气腹初期，气道峰压（Paw）快速上升，而呼出分钟通气量（MVＥ）迅速减少，当腹内压保持稳定时，气道峰压和呼出分钟通气量则变化不大。Hanhkeln等［１］报道，气道峰压在气腹开始后迅速升高，此后则变化不大，这与本研究结果一致。除了腹内压增加导致气道峰压快速上升及呼出分钟通气量迅速减少外，另由于腹膜对通气量的吸收，造成动脉血ＣＯ２分压（PaＣＯ２）及呼吸末ＣＯ２分压（PETＣＯ２）显著升高。由于呼吸末ＣＯ２分压增加的幅度较呼出分钟通气量降低的幅度更大，因此造成ＣＯ２排出量（ＶＣＯ２）显著增加。Ｐuri等［２］报道，随着气腹时间的延长，ＶＣＯ２也逐渐升高，终止气腹时达到高峰；Barka等［３］报道，气腹初期２０min内PETＣＯ２升幅较大，以后升幅较小，这也与本研究结果一致。血浆儿茶酚胺及皮质激素在各种应激状态下可以升高，且其升高的幅度和持续时间与创伤的大小成正比。术中影响血浆儿茶酚胺及皮质激素水平的主要因素是麻醉的类型和手术创伤的大小［４］。在ＣＯ２气腹期间，尽管手术创伤不大，但此种手术创伤及高碳酸血症也可使血浆儿茶酚胺升高，而血浆儿茶酚胺升高又可使机体氧耗量增加。因此，在ＣＯ２气腹期间，随着气腹时间的延长，ＶＯ２逐渐升高。

　　而老年组处于高压气腹时，会使膈肌抬高，肺底部受压，膈肌活动受限，肺顺应性下降，潮气量和功能残气量减少，同时气道峰压增高明显，肺泡死腔扩大，呼吸末ＣＯ２分压增高，ＣＯ２排出量受限。氧耗量增加，同时动脉血氧饱和度也相应变小。Makineu等［５］报道，老年人当气腹压达到１４～１６mm Hg时，肺顺应性下降３１％，终末吸气压上升４３％，腹腔镜手术结束时，残余的ＣＯ２不可避免地会遗留在腹腔中。Draper等［６］报道，５０％的患者残余的ＣＯ２气腹需经２４h才能消除，近３０％的患者在１～3d吸收，少数患者需经７～９d才能吸收。同时高碳血症和酸重度又会增加交感神经兴奋和释放血浆儿茶酚胺，而血浆儿茶酚胺升高又可使机体氧耗量增加，所以，在不影响手术操作的前提下，尽可能降低气腹压。本组资料显示老年人ＬＣ手术ＣＯ２气腹压力维持在８～１２mm Hg，完全能满足手术需要，动脉血氧饱和度经监测均在正常范围内，安全平稳地完成手术。为了使老年人在行腹腔镜手术时更安全顺利的进行，我们可以采取以下措施：（１）注入ＣＯ２气腹时应缓慢注气，先有低流量（1L/min）确定无误后，改用中流量（３～５L/min）；（２）手术中密切注意腹内压的变化，及时调节ＣＯ２流速，以保证患者安全和良好的显露，为避免高碳酸血症的发生，依据呼吸末ＣＯ２分压的变化，调节每分钟通气量，维护正常Ｌ/Q比例，因老年人肺顺应性差，为防止气通压过高，造成肺泡破裂，可采用增加呼吸频率，潮气量不变或减小来调节每分钟通气量；（３）手术操作应轻柔、准确、快速、方法灵活，止血宜彻底，胆囊三角处理宜谨慎，尽可能吸净腹腔渗液；（４）术者与麻醉师密切配合，尽可能地缩短手术和麻醉时间，以免影响呼吸功能，发生高碳酸血症；（５）术毕尽量排空气体，以减少ＣＯ２的吸收，预防可能出现的并发症。

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       ［１］Hanhkeln KB,Minchelsen H,Schipulle M,et al.Microcomputerssisted monitoring system for measuring and proceesing cardiorespiratory variables:preliminary results of clinica trials［Ｊ］.Crit Care Med，1985，1３（5）:426.

　　［２］Puri GD,Singh H.Vetilatory effects of laparoscopy under general anaesthesia［Ｊ］.Br J Anaesth,1992,68:211.

　　［3］Barka A,Jabbour S,Hammoud R,et al.Endtid al carbon dioxde tension during laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Anaesthesia,994,49:304.

　　［4］Weissman C.The metabolic response to stress:an overview and up date［J］.Anesthesiology,1990,73(2):308.

　　［５］Makineu MT,Ylihankala A.The effect of laparoscopic cholecystectomy on respireatory compliance as determined by continuous spirometry［J］.J Clin Anesth,1996，119：22.

　　［６］Draper K,Jefson R,Jonge Ward R JR,et al.Duration of postlaparoscopic pneumoperitoneum［Ｊ］.Surg Endosc,1997,11（8）：809-811.