腹腔镜胆囊切除术后近期黄疸原因分析及处理
作者：何葵，唐志晗，何苦寒，谢荣俊
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）后黄疸的原因、预防及处理。方法：回顾分析21例LC术后黄疸的临床资料。结果：本组术后黄疸的原因为胆道残留结石、肝外胆管损伤、胆漏、胆总管下端炎性狭窄及急性肝功能损害。分别采用EST、开腹手术和保守,取得较好疗效。结论：LC术后黄疸原因以胆道残留结石、胆漏最为常见,要注意一些少见原因,如胆总管内钛夹游走、胆道功能障碍和胆红素代谢障碍,ERCP检查是获得确诊的有效手段,及时正确的处理能取得很好的治疗效果。
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；黄疸；预防
Causes and treatment of jaundice following laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】Ｏbjective:To investigate the causes prophylaxis and treatment of jaundice following laparoscopic cholecystectomy.Methods:The records of 21 cases with jaundice following laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed.Resulsts:Causes of postoperative jaundice in this group include:residual choledocholithiasis,injury of extrahepatic bile duct,bile leakage,inflamed stricture in the inferior part of the commen bile duct and acute liver function infraction.EST,laparotomy and conservative treatment were executed respectively and had obtained satisfied results.Conclusions:Residual choledocholithiasis and bile leakage were the leading causes of jaundice following laparoscopic cholecystectomy,while rare causes of postoperative jaundice,for example migration of titanium clips,functional disturbance of biliary tract and dysbolism of bilirubin need being paid close attention to.ERCP is a useful means to get the final diagnosis and prompt etiologic therapy may effectively relieve the symptoms.
【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic;Jaundice;Prophylaxis
腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊良性疾病的首选术式,已在临床广泛应用,LC术后近期并发黄疸已引起了人们的注意。我院2000年6月至2005年3月施治LC术683例,术后黄疸15例；收治外院LC术后黄疸6例，现就其形成原因、预防及治疗报道如下。
１ 资料与方法
１１临床资料
21例中男7例,女14例,24~76岁,平均49.6岁。慢性胆囊炎、胆囊结石5例,慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石10例,慢性胆囊炎、胆囊结石合并肝炎及肝硬化(代偿期)4例,急性胆囊炎、胆囊结石2例。术前均行B超检查示胆总管未见异常，6例行ＣＴ检查示胆总管未见异常。
１２ LC术后出现黄疸原因、时间。见表1 。表121例LC术后黄疸的原因与出现时间（略）
13 治疗
开腹手术治疗6例，5例行胆总管切开取石或取钛夹、T管引流术，1例行肝总管空肠RouxenY吻合；ERCP＋EST 8例;B超引导下肝下积液穿刺引流1例;其余6例,行护肝、利胆、抗炎治疗。
2 结果
21例均治愈,随访1~5年。1例行肝总管空肠RouxenY吻合，术后有多次胆道感染发作,经抗感染治疗后缓解。
3 讨论
LC术后近期出现黄疸的原因很复杂,一般认为与胆道结石残留、医源性胆道损伤、急性胆囊炎合并肝功能损害、输血后溶血、胆囊切除术后胆红素代谢及胆道动力障碍等因素有关［1］。随着LC术的广泛开展,其发生率有升高的趋势,因此这个问题应值得高度重视。
31 LC术后梗阻性黄疸的原因分析和预防
从本组资料分析可见,LC术后胆道结石残留(6例）、胆漏(4例）、肝外胆道损伤(1例）是造成术后黄疸的主要原因,这些与术者对胆囊管结石、胆道变异的认识不足和手术操作不当有关。国内丁钧等［2］报道,胆囊切除术后再发黄疸,以胆道系统结石为主要原因,约为534%。从本组病例分析主要(1)胆囊结石位于胆囊管,操作时过分牵拉,挤压,致使结石掉入胆总管,术中未发现，术后出现腹痛、黄疸,甚至导致胆源性胰腺炎,危及患者生命；（2）有的患者术前无任何依据表明胆总管有结石存在,术后出现黄疸,经ERCP检查证实为胆总管下端结石。预防时要注意（1）术前不能单纯依靠B超诊断,虽然B超对胆囊结石的诊断正确率可达９８％～９９％，但对胆总管结石却只有55%［3］,容易遗漏胆管下端结石的诊断，术前行ERCP或MRCP检查可在术前明确是否合并有胆道结石；（2）术中操作轻柔,避免向胆总管方向挤压胆囊管和壶腹部，对术中发现胆总管明显增粗者可行术中胆道造影术；（3）术中发现胆囊管增粗（＞4mm）,胆囊内多发小结石时,我们认为可以使用胆道镜检查,明确有无结石遗留,如有可直接取出,是一个较好的方法。
肝外胆管损伤和胆漏主要发生在开展LC术的早期和一些急性期胆囊炎、胆囊结石的患者，由于操作不熟练,或Calot三角反复炎症发作使局部组织瘢痕化严重,分离及分辨组织结构困难,解剖胆囊三角时导致胆管损伤或由于剥离胆囊时损伤小的迷走胆管所致。因此,解剖Calot三角时应尽量少用电凝,多用钝性分离,遇到大出血或不能明辨的结构时,切忌盲目钳夹,必要时可行术中胆道造影以免误伤。对于确实分离困难的病例,可试行逆行切除或胆囊部分切除。
３2 术后非梗阻性黄疸原因分析和预防
本组内科性黄疸共８例，均为肝细胞性黄疸，其形成原因可能为：（１）原有慢性肝炎，肝硬化，肝功能处于代谢期，在手术时间长，渗血多，炎症重时，可因手术打击导致肝功能异常，出现黄疸；（２）胆囊切除后，肝脏分泌的初级胆酸进入肠道增加，在细菌作用下，产生较多的次级胆酸，经肝肠循环吸收入对肝产生毒性损害，导致黄疸出现［1］，本组２例隐性黄疸可能为此原因所致。其预防（１）术前、术后给予护肝，避免使用对肝脏有损害的药物；（２）术中仔细操作，减少出血，尽量缩短手术时间；（３）术后监测肝功能；（４）加强支持营养治疗。
３3 ＥＲＣＰ在ＬＣ术后黄疸诊断中的应用
内窥镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）能直视十二指肠乳头周围及其开口部病变形态和组织活检,通过造影可了解胰胆管形态及其内病变,同时可行内镜下乳头括约肌切开术(EST)，能对胆道残留结石、胆道蛔虫乳头狭窄等疾病进行治疗,现今还能植入支架治疗一部分胆道损伤,避免了再次开腹手术,减少了手术对患者的创伤,缩短住院时间。我们认为是LC术后黄疸的最佳确诊手段,值得推广。
34 ＬＣ术后黄疸的处理
LC术后一旦出现黄疸,首先应完善B超、ＣＴ、ERCP或MRCP的检查,结合临床表现、肝功能,区分开梗阻性黄疸与非梗阻性黄疸。对于梗阻性黄疸的患者,均需经手术或EST网篮取石或支架置入治疗。对于内科性黄疸,经过全身支持治疗，抗感染，保护肝、肾功能,不使用对肝功能有损害的药物，结合中医中药等方法进行治疗,可以取得较好的疗效。当诊断不明确时,其处理应更为谨慎,不当的剖腹探查手术,可加重患者肝功能的损害,导致严重后果。
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［1］刘志苏.胆囊切除术后有关问题［J］.临床外科杂志,2004,12（１2）:727-728.
［2］丁钧,李智华,刘吉奎,等.１１３例胆囊切除术后黄疸患者ERCP的诊治［J］.重庆医学,2003,2（6）:736-739.
［3］Luca,S.The removal of common bile duct stones under ERCP before LC［J］.Am J Gastroenterology,1996,91(7):1326-１３２８.
