５８０例微型腹腔镜胆囊切除术的经验总结

        作者：黄海，宋会安，杨智岗，方军，何红兵

【关键词】  胆囊切除术

　　【关键词】胆囊切除术，腹腔镜

　　２００１年１１月到２００４年１月我院共为５８０例患者施行了微型腹腔镜胆囊切除术，现报道如下。

　　１　资料与方法

　　１１　临床资料                             

　　５８０例手术患者中男２５３例，女３２７例，男女之比1:1.3，１３～８８岁，平均６１２岁。慢性胆囊炎胆囊结石３９４例，亚急性胆囊炎１３０例，急性胆囊炎３３例，胆囊息肉２３例。

　　１２ 手术方法                             

　　本组病例均用气管插管全麻，４个穿刺孔位置和用途与常规腹腔镜胆囊切除术（LC）相同，根据穿刺孔直径的不同应用了５种方法，见表１。表１　根据穿刺孔直径的不同所用的方法方法（略）   

　　2　结果
                                                           
　　５组手术中，无并发病和死亡病例，无中转开腹者，７例手术辅助操作孔中转为常规５mm器械，其中４例针镜器械无法完成手术，３例由于要放置腹腔引流管而将１个２mm穿刺孔改为５mm。本组５８０例手术平均手术时间为４３min，术后３～８h即可下床活动，术后６h进流质，术后１～２d基本痛觉已经很轻，平均术后第３天出院。

　　3　讨　论

　　我们在实际工作中发现有些LC患者在术后２４～４８h内，伤口仍感疼痛，有的患者需要止痛药物缓解疼痛，尤其是剑突下操作孔疼痛最为明显。减轻疼痛是开展微型腹腔镜胆囊切除术的关键。本组５８０例手术应用了不同直径的器械和腹腔镜，目的是找出一种较理想的，既能达到常规腹腔镜手术的操作技巧和熟练程度，又能减轻疼痛，充分体现腹腔镜手术微创特点的方法。

　　3１　方法１                            

　　脐部２mm针镜观察视野较小，图像较粗糙，光亮度较暗，手术野小，操作过程中观察情况要比５mm和１０mm腹腔镜差，遇到手术中渗血较多时，由于血液吸光，观察更加困难。２mm针镜镜身细且软，容易损坏，操作时要非常小心，对于单纯的胆囊切除术针镜尚能满足要求，但手术时间延长，实际操作中存在隐患。

　　3２　方法２                             

　　脐部用５mm ３０°腹腔镜，图像清晰度和光亮度较１０mm腹腔镜略差，但足以满足腹腔镜手术的需要，因此，该方法与常规LC术很相似。此方法的主要问题是剑突下操作孔为１０mm，患者术后主诉剑突下切口疼痛，而剑突下５mm操作孔的患者疼痛较轻，我们发现，同样１０mm切口，脐部疼痛比剑突下疼痛轻。我们采取常规１０mm操作孔术后局部用布比卡因５ml浸润麻醉，止痛效果良好。

　　3３　方法３                             

　　即观察孔脐部为１０mm，其余操作孔均为２mm。此方法要求较高，胆囊管和胆囊血管均要求带线结扎、切断，非常费时；但手术效果很好，患者疼痛很轻。严格意义上讲，此方法是微型腹腔镜胆囊切除术，而其他方法只能称为改良微型腹腔镜胆囊切除术。

　　3４　方法４                             

　　剑突下操作孔为５mm，分离、电切、电凝和冲洗等操作均能顺利施行，但上钛夹时需用５mm钛夹钳，５mm金属钛夹钳开口小，钳夹动脉和很细的胆囊管尚可，钳夹直径超过５mm的胆囊管就有困难，需要在腹腔镜下结扎或缝扎，由于腹腔镜医师手术经验的积累和操作的熟练，腹腔镜下结扎和缝扎技术已经不很困难，可以完全在镜下完成。胆囊从脐部１０mm孔取出，方法是分离钳抓住胆囊膨大部送到脐部穿刺孔附近，腹腔镜退入套管内，在腹腔镜的观察下，将胆囊膨大部分放入套管内，连同腹腔镜拔出套管，就可将胆囊推入到腹壁上，然后用血管钳夹住胆囊壁，再切开胆囊，吸尽胆汁，取出结石后取出胆囊。但此法对于胆囊壁较厚或膨大部较肥大的胆囊取出有一定的困难，有时需要重复多次。另外一种方法是将标本袋卷成条索状，从脐部套管放入腹腔，将胆囊装入袋中后取出标本袋的口子，然后取出胆囊，将标本袋连同胆囊一起拉出腹腔，由于无法观察到腹腔内的情况，要防止标本袋破裂，胆汁流入腹腔而增加手术操作时间。

　　35　方法５

　　由于脐部观察孔和操作孔均为１０mm，仅２个辅助操作孔为２mm，基本上与常规腹腔镜胆囊切除术相同。
                                                           
　　微型腹腔镜胆囊切除术的２个辅助套管均为２mm，术中由于主刀医师的左手使用２mm的胆囊抓钳，钳齿很小，术中易滑脱，不如弹簧钳方便，操作初期左手吃力，不自如，但经常使用可习惯。针镜器械操作不需要术者具备熟练的常规腹腔镜技术基础，我们由于常规使用２mm器械，医师一开始学习就接触２mm器械，所以不存在适应的问题。
                                                           
　　２mm器械操作有如下的特点：器械头部很尖，压强大，与５mm器械比较容易插入组织，在术中需用２mm器械压迫胆囊周围组织时，一是压迫效果欠佳，二是有插入肠管肝脏之虞。因此，我们常规用２mm器械钳夹纱条用于压迫。２mm器械的手法包括牵拉胆囊壁，还可以当作一个杆子推、拨，与５mm弹簧钳相比非常灵活，手术操作中要求经常不断变换钳夹部位，以保持良好的显露和张力。２mm器械也可以用于打结。２mm器械不象想象的那样容易损坏，本组５８０例手术中没有损坏１把器械。

　　２mm器械的禁忌证：（１）胆囊壁的厚度在５mm以上。Ｂ超提示胆囊壁厚度在５mm以下，就可考虑使用２mm器械，但最终还是要根据术中观察到的胆囊壁厚度，如操作中发现２mm无法钳夹增厚的胆囊壁，可以将胆囊壁浆膜层切开，用２mm器械就可抓住，但对于５mm以上的胆囊壁，我们认为，还是５mm的器械操作方便；（２）胆囊壁质地脆。对于胆囊壁较脆的病例，手术中有以下问题，一是助手钳牵拉胆囊底容易脱掉，更担心脱掉时２mm器械刺破膈肌和肝脏，二是胆囊膨大部易拉破，引起出血和胆漏；（３）胆囊壁水肿明显，主刀医师判断术后要放置腹腔引流管，２mm穿刺孔无法放置引流管，我们认为直接用５mm的器械较好。
                                                           
　　２mm的手术切口愈合很快，术后２４～３６h基本愈合，２mm切口无１例出现红肿等愈合不佳的情况。

　　总之，我们认为，微型腹腔镜胆囊切除术较常规LC术要求高，效果好，对患者的创伤更小，而手术时间没有明显延长，并发症没有增加，完全能够常规用于胆囊切除术中。综合以上５种方法，我们体会脐部套管为１０mm，剑突下为５mm，辅助孔为２mm和２mm，这样的配置医师操作比较方便，患者疼痛较轻。术后２周随访，伤口疤痕不明显，美观。

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　　［１］Lai EC,FokⅡ，Ｃhan AS.Needlescopic cholecystectomy:prospective study of 150 patients［Ｊ］.Hong Kong Med J,2003,9(4):238242

　　［２］Oyogoa SO,Komenaka IK,Ilkhani R,et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy:a communitybased hospital perspective［Ｊ］.Ann Surg,2003,69(7):604-607.