两镜联合手术治疗胆总管结石的临床研究

【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术的方法及手术技巧。方法：回顾20例胆总管结石患者在腹腔镜下行胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术。结果：20例患者除1例因取石困难中转开腹外，余均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间90min，术后次日进流质饮食，下床活动，4~5d出院，无1例发生与手术相关的并发症。结论：腹腔镜下胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术具有微创手术的优势，效果可靠，值得在临床推广。

　　【关键词】 腹腔镜检查；纤维胆道镜；胆总管结石；T管引流

　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the methods and operation technique of choledocholithotomy with laparoscope and choledochofibersope,and T tube drain.Methods:20 cases with choledocholithiasis treated with laparoscopy and choledochofibersope were reviewed and analysed.Results:Of all cases,1 case was difficult in extracted stone from common bile duct and changed to open abdomen operation;the other 19 cases were success and recovered well.The average operative time was 90min.the hospitalization after surgery was 45 days and had no complications.Conclusions:Choledocholithotomy with laparoscope and choledochofibersope,T tube drain is a kind of very good and effective method worthy of being generalized.

　　【Key words】Laparoscopy;Choledochofibersope;Common bile duct calculi;T tube drain

　　腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术（LCHTD）是继腹腔镜胆囊切除术（LC）后，腹腔镜外科的又一次飞跃［１］。2000年10月至2004年10月我院共施行LCHTD 20例，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11 临床资料                                 

　　本组20例中男8例，女12例，42~82岁，平均56.2岁。入院巩膜黄染6例，无黄染14例，术前均经2次以上B超或CT检查示胆囊结石并胆总管结石，胆总管内径10~20mm。

　　１２ 手术方法                                 

　　均用四孔法。腹腔镜下常规解剖三角区，游离胆囊管，钛夹夹闭胆囊管远端，暂不切除胆囊，牵引哈德门氏袋，充分显露并切开肝十二指肠韧带前腹膜，确认胆总管的走行及外径，经穿刺证实胆总管后，于预定切开处用电凝钩稍行电凝后，切开胆总管前壁1~1.5cm，自剑突下套管置入纤维胆道镜行胆管探查、取石，取净结石后，置T管，缝合胆管前壁切口，T管长臂由右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出固定。切除胆囊，文氏孔放置引流管自右腋前线肋下穿刺孔引出固定。

　　2 结果

　　本组20例，1例因取石困难中转开腹，19例均在腹腔镜下完成手术，平均手术时间90min，术后次日进流质饮食，下床活动，4~5d出院，术后6周来院造影并拔管，无胆道出血、胆管狭窄及残余结石。

　　３讨论

　　近年，LC得到广泛开展，但却无法解决胆总管结石问题。报道［2］，胆总管结石占胆囊结石发病率的10%~20%。为达到微创目的，很多单位采用EST后LC或LC后EST，但EST亦有局限性，如高位的肝胆管结石取石困难，易引起出血、胰腺炎、胆管炎等并发症，以及乳头括约肌破坏导致胃肠液向胆道返流等，其后果使胆管结石复发率增高［3］。此外，倘若LC术后EST取石失败，还需二次开腹手术，增加患者痛苦和医疗费用及住院时间。而LCHTD既可使Oddi括约肌免遭破坏，又有创伤小、患者痛苦轻、康复快、效果与传统手术相当等优点，因而值得推广应用。

　　LCHTD术者必须具有丰富的传统开腹胆道手术经验，还要有娴熟的腹腔镜技术及腔内打结技巧。采用四孔法可完成此手术，先不行胆囊切除以作为牵引，易于显露胆总管，切开胆总管应避开明显血管，切开前应用电钩电凝切口缘毛细小血管，切开长度以结石大小而定，一般为1~1.5cm。胆道镜探查取石应以先肝内胆管、后肝外胆管为序，以免遗漏。胆总管下段结石不易取出时，可推入十二指肠。术后常规放置T管，适当修剪T管短臂，过长不易放入胆总管，过短易滑出。以针距3mm、边距1.5mm缝合胆管壁，最好使用50号可吸收线，经T管长臂注水观察缝合处有无渗漏。文氏孔常规放置引流，以便及时发现胆汁漏等情况。由于腹腔镜手术侵袭小，T管窦道可能形成晚，加上胆总管切口缘有轻微电灼伤，我们主张术后6周造影、拔管，如造影发现残余结石，拔出T管后，用胆道镜经皮窦道取石。因LCHTD手术对胆道下段及十二指肠乳头部的机械刺激少，术后水肿轻微，有医师尝试LCHTD后胆总管一期缝合，并有不少的成功报道。如贺为人等［4］报道了60例LCHTD后胆总管一期缝合取得成功。但我们认为，一期缝合至少丧失了胆道残余结石经T管窦道取石的机会，而术中胆道镜取石在肝内胆管尚存有盲区，残余结石并非鲜见。
                                                                   
　　可以预见，随着医疗器械的进一步改善及手术技巧和经验的积累，LCHTD将有可能得到进一步推广，但目前尚不能取代开腹手术，肝内多发结石、有上腹部手术史、腹腔粘连严重、结石嵌顿、乳头严重狭窄或怀疑有恶变等，应列为禁忌证［１］。

　　文献：

　　［１］ 李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究［J］.内镜杂志，2002，8（1）：56－57.

　　［2］钱礼.腹部外［M］.上海：上海科技出版社，1984.884.

　　［3］梁中骁，罗建强，黄顺荣，等.腹腔镜胆总管切开取石术治疗肝内外胆管结石［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2002，7（4）：213-215.

　　［4］贺为人，马明坤，彭祥玉.腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石胆总管一期缝合60例分析［Ｊ］.肝胆胰外科杂志，2003，15（1）：33－35.